主動脈內球囊反搏在冠狀動脈旁路移植術病人圍術期應用的觀察護理

蘇 京

主動脈內球囊反搏(IABP)為左心室輔助裝置，能有效減輕心臟負荷并改善心肌供血，是低心輸出量綜合征首選的機械輔助循環方法。在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)合并休克病人的搶救過程中，IABP為后續的早期冠狀動脈介入或外科手術治療爭取了時間，明顯降低了病死率［1－4］。隨著技術的改進和經驗的積累，IABP使用領域不斷擴大，已越來越多地應用于臨床，但目前關于放置IABP泵病人轉運的護理研究較少，本研究總結了接受冠狀動脈旁路移植術(CABG)病人圍手術期及轉運途中應用IABP的護理體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月～2011年6月，我院行 CABG術并在圍手術期應用IABP的冠心病病人56例，男36例，女20例。平均年齡(66.2±8.7)歲。其中急性心肌梗死24例(含室間隔穿孔2例)，陳舊性心肌梗死19例，室壁瘤5例，其中2次以上不同部位陳舊性心肌梗死8例。合并二尖瓣關閉不全16例，主動脈瓣關閉不全5例，腎功能不全11例。術前心功能I－II級者21例，III－IV級者35例。

冠狀動脈造影結果顯示，病人中左主干+3支病變者20例，冠狀動脈橋閉塞者1例，3支病變者34例，2支病變者1例。經皮腔內冠狀動脈成形術及支架治療失敗后病情加重者5例。

1.2 治療方法 采用Seldinger技術經皮股動脈穿刺插入雙腔主動脈內球囊導管，根據病人身高選擇不同大小球囊導管，導管植入后連接主動脈內球囊反搏機，以心電觸發模式1∶1反搏，導管中心腔每小時用肝素鹽水沖管，同時攝床旁胸片明確球囊位置，監測有創血壓，密切觀察使用IABP的效果及并發癥。

血流動力學穩定、血管活性藥物劑量較小(多巴胺≤5 μg·kg－1·min－1，多巴酚丁胺≤5 μg·kg－1·min－1)時，逐漸降低反搏頻率，當血流動力學穩定后可停止反搏。準備公路運輸的病人，預先檢查IABP電池充電情況，確保管路連接緊密和牢固，轉運車上配備心血管專科醫師和護士。

2 結果

本組病例均為術前置入IABP，輔助時間為24～390 h，平均(103.2±87.6)h。使用IABP后病人平均動脈壓增高，心輸出量增加，血管活性藥物用量減少，為安全轉運創造了條件。本組救護車經城市公路及高速公路跨區轉運IABP病人20例，其過程中無斷電或機械故障發生，無管路打折、脫出，途中病人無心臟事件和IABP相關并發癥發生。

3 IABP的監測與護理

3.1 IABP工作原理 IABP是將球囊置于鎖骨下動脈下2～3cm與腎動脈開口之間的主動脈內。左心室舒張期球囊充盈，突然阻滯降主動脈內血流，使主動脈內舒張期血壓升高，大于或等于收縮期血壓，增加冠狀動脈的供血。Uzuki等［5］研究證實，IABP可使心輸出量增加17%，主動脈壓增加20%，同時降低左心房壓近30%，而左心室等容收縮期球囊突然排空，主動脈內壓力驟降，收縮壓降低5～10 mmHg，左心室射血阻力下降，減輕左心室后負荷，減少左心室室壁張力及左心室做功和耗氧。IABP可及時改善心肌血運狀態，維持心肌和外周器官的供血，爭取搶救時間，為后續治療提供可能。因此IABP是冠狀動脈血管重建術前的一項重要的穩定性治療手段。

3.2 轉運前準備 IABP置入可于CABG術前、術中、術后，由于高危病人 CABG 死亡率高達 24.4%～ 43.1%［6，7］，故為防止急性心肌梗死發生，這部分病人常需術前即置入IABP。有癥狀的冠心病病人具備以下2項以上即可視為高危病人:(1)LVEF≤0.40。(2)左冠狀動脈主干狹窄≥70%。(3)再次CABG。(4)不穩定型心絞痛藥物治療效果不明顯。(5)冠狀動脈彌漫病變。

3.3 病人的評估與準備 記錄病人當前的生命體征、生化、凝血等相關化驗數值和心電圖表現，確定生命體征穩定。整理好病人身上必要的管線，防止搬運過程中碰掉，記錄導管插入的深度。靜脈通路確定液體輸入順暢，導尿管通暢，連接移動式監護儀，監測心率和血氧飽和度。為防止準備過程中遺漏，依據“HEART”快速準備:氦氣(H)、心電圖(E)、動脈血壓(A)、球囊氣量設置和反搏比率(R)、觸發模式和充放氣時機(T)。本組參與轉運的護士負責以上項目的登記和所攜帶藥品、設備的清點。

3.4 并發癥的觀察護理 首先需觀察尿量并準確記錄出入量，如IABP前有尿，而IABP后無尿，提示IABP氣囊堵住腎動脈開口;如果發現病人左側橈動脈搏動減弱或消失，提示氣囊向上移動堵住頭臂干動脈開口。文獻報道［2，8－10］IABP并發癥發生率在20%～47%，大多數為血管并發癥，如下肢缺血、感染等，下肢動脈栓塞發生率為3.5%［11］。

下肢缺血發生率為10%～40%［12，13］，主要與降主動脈粥樣硬化和股動脈病變有關，帶鞘安置的IABP會增加并發癥的發生，嚴重者可導致骨筋膜切開、截肢，住院時間延長。Sirbu等［14］回顧分析了524例接受IABP病人，合并缺血性并發癥并需要外科治療者占26.7%。因此反搏期間需密切觀察足背動脈搏動情況和下肢皮膚色澤、溫度、感覺，必要時采用多普勒探測血流。放置導管第1 h內每隔15min檢查雙下肢足背動脈搏動強弱一次，此后2 h內每30min檢查1次。如發現皮溫低、顏色變蒼白，足背動脈搏動減弱或消失，應立即通知醫師并協助處理。

IABP期間遵醫囑給予抗凝治療，每小時肝素鹽水沖洗導管中心腔，定時觀察局部穿刺點有無滲血和血腫。心臟手術后如引流量偏多時抗凝治療受限，需每2～4 h監測激活凝血時間(ACT)1次，調整ACT值于正常的1.5～2.5倍。本組13例病人搬動過程中，出現局部滲血增多，予壓迫止血后緩解。

總之，IABP對于衰竭的心臟是一種強有力的輔助措施，優于目前應用的任何藥物，隨著IABP設備的改進和應用技術的提高，為術前心功能極差的病人贏得了寶貴的搶救成功機會。雖然部分病人可能發生并發癥，但是如積極采取預防措施，做好轉運全過程中的護理工作，就能夠安全轉運，提高高危CABG病人圍手術期的安全性。

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