培養新護士臨床思維能力的方法探討

趙潤平 何永清

護理臨床思維能力是指運用理論、智力和經驗對患者存在的或潛在的護理問題進行綜合分析、判斷和實施護理措施的決策能力［1］。一個醫學生從高等醫學院校畢業后，只是獲得了10%的醫學基礎知識，其余90%要通過畢業后醫學教育和繼續醫學教育才能取得［2］。新畢業護士規范化培訓是現代醫學發展的要求，是護理人才選拔和培養的基礎，也是患者安全和舒適的保證［3］。盡管規劃培訓的內容包括政治思想、職業道德、基礎理論知識、基本技術操作等多方面，但是我們認為加強臨床思維能力的培養是保證規范化培訓質量的關鍵，也是護理管理者幫助和指導新畢業的護士實現由學生到護理專業人員過渡和轉變的關鍵。護理臨床思維能力的培養主要培養護理人員直覺思維、發散思維、批判性思維、循證護理的思維［4］。2010年我院在新護士規范化培訓時從護理查房、疑難病例討論等方面注重臨床思維能力培養，收到良好的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年9月～2010年8月各護理院校分配到我院的本科生42名，均為女性，年齡22～24歲，平均年齡(23±1)歲。

1.2 方法 將2009年9月分配到我院的本科生20名作為對照組，2010年分配到我院的本科生22名作為試驗組。對照組常規進行規范化培訓1年，每3個月輪轉1個科室;試驗組在常規培訓基礎上從護理查房、讀書報告會、護理創新、疑難病例討論等方面注重臨床思維能力培養。培訓結束后，對兩組人員進行考試。

1.2.1 護理查房 要求運用羅伊適應模式進行。(1)以科室為單位，由護士長組織選擇查房課題，提前2周告知全科室人員，指定規范化培訓生或主持或負責準備相關材料，制作查房多媒體課件，使她們能夠充分參與到護理教學查房過程中，每月1次。(2)由經過羅伊適應模式培訓人員對全體護理人員進行集中培訓，以了解羅伊適應模式相關理論知識，如羅伊適應模式護理程序的6個步驟，即一級評估、二級評估、護理診斷、設定護理目標、執行護理措施、效果評價，護理人員以此護理程序協助患者達到適應的目標，以維持最佳的健康狀態［5］。(3)將羅伊的適應模式理論貫穿患者護理當中。要求負責護士必須熟悉病例，包括病情、診斷、治療經過、輔助檢查結果、心理狀態，進行有效的評估，根據患者病情演變的過程和評估的結果提出目前存在的主要問題，以采取有效的護理措施，以促進患者生理、自我概念、角色功能的適應性。(4)由指定負責的規范化培訓生講解規定課題的相關知識，從疾病概述、病因、發病機制、臨床表現、診斷、治療、國內外對疾病的認識和進展。運用羅伊適應模式對確立病例進行評估，提出護理診斷、確定護理目標、實施護理措施。(5)對疑難問題展開討論。在評估過程中，圍繞病例查閱相關文獻，將不清楚的問題記錄下來，放在查房中討論，要求對這些問題有自己的認識和見解，提出問題的同時還應自己解答問題。以問題為中心圍繞如何解決問題展開討論，變被動學習為主動獲取知識。

1.2.2 疑難病例討論 通常由各科選擇病例，上報護理部，由醫院內網提前3 d通知全院護理人員，護士長、護理骨干、所在科室規范化培訓人員必須參加，由規范化培訓人員報告病例，包括現病史、診斷、治療、檢查、護理計劃，提出討論需要解決的護理問題。由護士長主持，根據要求對患者的護理問題進行分析、討論。

1.2.3 讀書報告會 護理部每季度組織1次，要求全院護士閱讀與護理相關的新理論、新技術、新觀點及個人臨床護理經驗體會，寫成書面材料，先由科室預審，后提交護理部審核。每次由2名本科規范化培訓生承擔一個題目，要求在充分閱讀專著和網絡資料的基礎上，制作幻燈片。報告會由1名護理部副主任主持，以本科規范化培訓生的發言為主，其他規范化培訓生提問或自由發言，最后由主持點評、總結。

1.2.4 護理創新 重視護士的實驗動手和實踐能力，激發她們進行創造性科研的興趣，并制作成幻燈片，先以科室為單位進行評選，選出優秀作品參加醫院科技創新展示。她們感興趣而又與臨床實踐密切相關的新動態、新知識、新理論、新技術，可拓寬他們的知識面，開發創造性思維。

1.2.5 外語、護理科研的培訓 規范化培訓生在培訓階段參加各種學術會議，閱讀國內外期刊，進行各種形式的外語學習，不斷更新知識，不斷提高護理技術水平。要求每輪轉1個科室翻譯1篇護理專業英文文獻，每年撰寫1篇護理論文。成立科研小組，選擇規范化培訓生在其中擔任助理、實驗員等。

2 效果

考試試題包括客觀題和主觀題兩部分，各占50分。客觀題主要以書本上的知識為主，主觀題以病例分析題為主。比較兩組護士考試成績，見表1。

表1 兩組間客觀題得分比較(分，±s)

表1 兩組間客觀題得分比較(分，±s)

組別 人數 主觀題得分 客觀題得分 總分＜0.001 0.1803 ＜0.001試驗組對照組t值P 22 48.7 ±0.9 48.6 ±0.8 94.7 ±0.4 20 40.2 ±0.6 48.3 ±0.6 84.6 ±0.6 35.6292 1.3637 64.7371值

3 討論

3.1 使臨床思維縝密、規范 護理查房是臨床護理工作中最基本、最重要的活動之一，能夠解決工作中的難點、疑點，是提高業務能力，全面考核護士素質的重要途徑［6，7］。規范化培訓生必須親自去評估病史，從患者的生理、心理、社會三方面分別找出問題，這就要求護士不僅要主動查閱相關資料，了解國內外相關護理新進展，還要深入了解、觀察、判斷，對收集的資料進行判斷性分析，并預見可能出現的問題，提出解決的方法。能夠鍛煉護士獨立觀察問題、解決問題的能力，有利于培養創造性的應用人才。比如為妊娠期急性脂肪肝患者查房時，對查房患者進行體檢和生理功能評估，如凝血指標凝血酶原時間20.3 s、活化部分凝血酶時間48 s、血漿纖維蛋白原0.791 g/L、國標標準化比值1.98，可使大家聯想到可能出現陰道出血、皮下黏膜出血，形成發散思維，進而從這些可能出現的癥狀、體征中找出相對應的護理措施。臨床上的一些護理疑難問題，是書本上找不到的，對疑難病例實施有效的護理，不僅需要有系統、全面的理論知識，也要有豐富的臨床經驗，這是臨床思維不可缺少的一部分。常涉及多個學科、多種領域，往往具有多種疾病同時存在或幾種臨床現象相互重疊，情況復雜，難以護理。由本科規范化培訓生主講的讀書報告會是培養其綜合素質，特別是自我發展能力和演講能力的重要方式之一。

3.2 培養創新型人才 在規范化培訓階段積極引導新護士參與書寫論文和科研，參與知識創新、技術創新，有利于提高新護士的科研素養，激發她們的創造力，提高人才質量，培養創新型人才。通過科技創新，可以探索知識創新的思路和方法，在創造性的活動中挖掘自身的潛力，以便更好地適應未來職業角色的扮演。語言是思維的直接實現，運用直觀手段進行英語教學是培養新護士用英語直接思維的有效方法之一，它能激發新護士用英語進行思維的動機，促進新護士用英語直接思維習慣的養成和相關能力的初步形成。遵循語言規則準確表情達意，意味較好地掌握了思維的內在規律，才可能反映客觀世界真實面貌，正確順暢地實現信息的溝通存儲加工，引導用外語直接思維，培養護士良好語感，我們所用的外語并不是護生所學單詞的簡單重復，而是通過新的情景把語言材料重新整合，語言實踐活動同時也是一個對語言進行比較、分析、綜合、想象的一個系列活動。這樣，不僅為新護士的理解作了鋪墊，達到幫助新護士理解、掌握詞句含義的目的，而且又增大了語言實踐量，使她們能在具體的語境中通過語言活動直接領悟詞句的準確性、生動性及感情色彩，利用外語釋義，培養直接思維的習慣。

3.3 提高護士臨床思維能力 案例討論法能提高護士臨床思維能力，已經被國內外眾多研究及實踐［8，9］所證實。通過疑難病例討論，不僅使規范化培訓人員參與討論問題，養成遇事問為什么的習慣，還可以促使她們帶著懸念去獨立思考，通過一連串的質疑，激發求知欲望，挖掘創新性的思維，能夠用新思路、新方法來考慮問題和思考問題。以護理問題為切入點，以規范化培訓生為中心，護士長、護理骨干為指導，讓她們在主動思維中，學會從繁雜的臨床現象中找出主要矛盾，應用不同學科、不同專業知識去解決存在的護理問題。這樣即豐富了她們的理論知識和臨床經驗，也避免形成先入為主的思維模式，有利于批判思維和發散思維的培養。在討論過程中護士長、護理骨干對規范化培訓生提出的問題做必要的解答和分析，并指出常見思維錯誤的原因及正確的思維方法，使她們提高分析問題、解決問題的能力，并從中取得臨床經驗，對有關前沿、尚待解決的問題，有利于啟發她們的創造性思維。

［1］ 黃 晶，王志紅，劉月敏.護理本科教學改革在臨床思維能力培養中的作用［J］.護士進修雜志，2003，78(3):322 －325.

［2］ 張愛莉，龐肖夢，沈昭在.上海市開展繼續醫學教育的現狀分析［J］.中華醫院管理雜志，2001，17(1)55 －57.

［3］ 張洪君，駱金鎧.本、專科護士規范化培訓的組織實施與管理［J］.中國護理管理，2006，6(2).

［4］ 田繼書，劉希照.新畢業護士臨床思維培訓初探［J］.中國實用護理雜志，2005，21(3):70 －71.

［5］ 何 慧.護理教學查房中主持人的素質要求［J］.現代護理，2004，10(1):44 －45.

［6］ 潘孟昭主編.護理學導論［M］.北京:人民衛生出版社，1999:51－55.

［7］ 蔣海蘭，劉 冰，曹 敏.護理查房實施護患一體化模式的效果評價［J］.解放軍護理雜志，2010，27(5):348.

［8］ 柳豐萍，王紅紅，鄒葉青，等.護理案例論壇對培養護生評判性思維能力的作用［J］.中華護理雜志，2008，43(1):19 －20.

［9］ Silva EC，Furegato ARF，Godoy S.Clinical case studies in mental health by neans of the on － line discussion［J］.Rev Lat Am Enfermagem，2008，16(3):425 －431.