1例巨大嗜鉻細胞瘤切除配合自體血回輸患者的護理

黃芬敖瓊

1例巨大嗜鉻細胞瘤切除配合自體血回輸患者的護理

黃芬敖瓊

腎上腺嗜鉻細胞瘤是兒茶酚胺癥的一種，其臨床表現與體內兒茶酚胺分泌過多有關［1］。手術切除腫瘤是目前臨床應用最廣的方法。我科于2012年2月10日收治了1例左腎上腺巨大嗜鉻細胞瘤患者，在臨床用血緊張的情況下，配合自體血回輸，順利完成了手術，經細致地治療及精心的護理后康復出院，現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，女，45歲，農民，因發現臉部潮紅2年余伴血壓高3 d于2012年2月10日入院。入院時意識清楚，精神差，有糖尿病史。查體:血壓185/120 mmHg，脈搏98次/min，竇性心律，正常心電圖，出凝血時間正常。血常規:紅細胞4.25×1012/L，血紅蛋白153 g/L。CT示:左腎上腺巨大占位性病變。經完善檢查，穩定血糖，積極術前擴容治療，擬于2月15日行手術治療，但因當時臨床用血緊張，備血不足而導致手術取消。2月17日抽取自體血400 ml備用，于2月19日在全麻下行左腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術，切除1個22 cm×15 cm實質腫瘤，包膜完整，邊界清晰。術中輸自體血400 ml，冰凍血漿400ml?；夭》亢笕橐研?，行心電監護，吸氧，測血壓148/98 mmHg，脈搏84次/min。經術后積極抗感染、擴容治療，及時補充皮質激素，該患者術后收縮壓波動在123～148 mmHg，舒張壓波動在78 ～92 mmHg，紅細胞 4.01 ×1012/L，血紅蛋白142 g/L，病情穩定，于2月28日出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于疾病易引起機體多系統功能異常，術前需進行多項普通及特殊檢查，患者易引起煩躁、焦慮情緒和恐懼、緊張心理，因此，應向患者耐心解釋疾病的相關知識，檢查的步驟、目的、注意事項，讓其了解手術治療的方法和必要性，創造其與預后良好的相同疾病患者溝通的機會，以消除其不良情緒，減少刺激，避免因過度激動而加重病情，積極配合治療。

2.1.2 飲食指導 因患者基礎代謝增高，常出汗，消耗大，因此應鼓勵患者多飲水，根據病情給予低鹽、高蛋白飲食，鼓勵進食富含鉀、鈣、維生素高的食物。對于合并糖尿病的患者給予糖尿病飲食，以穩定血糖。

2.1.3 活動護理 患者可因精神刺激、身體活動、腫瘤被擠壓等而出現發作性高血壓，因此應限制患者的活動范圍，告知其活動區域不能遠離病房，注意防止跌倒，外出檢查要事先告知醫護人員陪同。加強防護措施，減少高血壓發作，并隨時做好發作時的搶救工作。

2.1.4 觀察血壓變化 因兒茶酚胺的大量分泌，患者會出現高血壓。臨床在運用藥物控制血壓時，應注意用藥前后血壓的變化，傾聽患者用藥后反應，特別是靜脈應用擴血管藥物行降壓治療時要隨血壓變化調整合適的滴速，加強觀察，密切巡視，及時記錄，避免血壓驟升或驟降。

2.1.5 術前擴容 因疾病關系，患者的血管長期處于收縮狀態，血容量低，切除腫瘤后，兒茶酚胺的分泌減少，血管舒張，可引起血壓急劇下降，術中、術后易出現難以糾正的低血容量性休克，甚至危及生命。因此術前除將血壓控制在正常或接近正常外，還應同時補充液體以擴充血容量?？伸o脈補充平衡液1500～2000 ml/d，在患者輸液時做好充分的解釋工作，讓患者認識到輸液的重要性，使其積極配合。

2.1.6 采集并儲存自體血 配合輸血科同事采集患者自體血。采集前化驗血常規，了解紅細胞比值和血紅蛋白含量，使其穩定在能耐受采血標準內。指導患者加強營養，做好心理護理，講解儲存自體血的優點及重要性，使患者配合。采集后傾聽患者主訴，指導患者臥床休息，鼓勵其進食、多飲水，以減輕不適感。必要時可遵醫囑皮下注射促紅細胞生成素，以幫助提升紅細胞比值。

2.1.7 糾正電解質失衡 由于腎上腺嗜鉻細胞瘤患者易出現電解質紊亂，表現為低鉀、高鈉，因此應定期監測電解質變化，及時補充鉀和限制鈉的攝入。通常采用口服和靜脈補充鉀鹽，如10%氯化鉀30～50 ml/d。靜脈補鉀時應遵循補鉀原則，注意穿刺時對血管的保護，加強輸液時的巡視工作，防止藥液外滲。鼓勵患者進香蕉、牛奶、橙子等含鉀高的食物。

2.1.8 監測血糖變化 大量兒茶酚胺引起肝糖原分解加速，患者可出現高血糖、尿糖和葡萄糖耐量降低。因此對于高血糖患者應監測血糖變化，根據醫囑及時測量空腹及三餐后血糖，準確記錄血糖值的變化，必要時可抽血查糖化血紅蛋白值，出現異常及時報告醫師及時處理。可皮下注射胰島素、諾和銳等降糖藥物或使用胰島素泵治療。指導患者穿著寬松全棉的衣服，忌內衣或襪子過緊，以免影響局部血液循環。可鼓勵患者建立自我血糖監測本，從而找出適合自己的進食熱量及食物種類以穩定血糖。

2.2 術后護理

2.2.1 全麻護理 觀察患者意識是否清醒，給予去枕平臥位，持續氧氣吸入，頭偏向一側，以防誤吸。要防止煩躁狀態下的患者對引流管拉扯，可給予約束帶暫時約束固定患者四肢，情況允許的條件下將患者四肢放在被套外面以方便觀察?；颊咄耆逍褧r要及時解除約束，同時局部按摩，以減輕患者不適。

2.2.2 監測血壓，維持血容量穩定 術后應常規心電監護24～48 h，準確記錄24 h出入量。必要時應維護中心靜脈測壓管、平均動脈測壓管，用以監測CVP和MAP。根據CVP和MAP調整輸液速度維持穩定血容量。當血壓過高時可持續泵入硝酸甘油等降壓藥，以降低血壓;當血壓過低時可持續泵入腎上腺素、多巴胺等藥物，以升高血壓，將其維持在低于術前 20 ～30 mmHg［2］。

2.2.3 切口的護理 術后應仔細觀察切口的滲出情況及有無血腫，保持切口敷料干燥，有滲血時按無菌操作要求換藥，并加強抗感染治療，同時觀察切口愈合情況?？蓪颊咔锌诮o予一次性腹帶約束固定，以減輕患者活動或咳嗽時對切口的牽拉。要注意的是，一定要保持腹帶約束適宜的松緊度，過緊會影響呼吸及切口局部血液循環，影響愈合;過松則起不到腹帶應有的約束固定作用。

2.2.4 維持水、電解質平衡 術后3 d應每日抽血查電解質，以后每隔2～3 d復查。有條件者可查血氣分析，以了解電解質酸堿平衡情況，根據檢查結果及時調整用藥，及時糾正失衡，保持內環境穩定。

2.2.5 使用激素替代療法 腎上腺嗜鉻細胞瘤切除的患者要及時補充皮質激素，嚴密觀察患者有無腎上腺皮質功能不足現象，如惡心、嘔吐、腹瀉、周身酸痛、休克等癥狀，若發現應及時報告醫師，調整激素用量，使腎上腺皮質不足現象得到及時治療。術后2～4 d通常采用靜脈補充皮質激素，如氫化可的松，以后可改為口服強的松。告訴患者服藥時要在醫師指導下進行，不可隨意增減劑量，也不可驟然停藥。

2.2.6 預防感染的發生 加強口腔、皮膚的護理，嚴格遵循抗菌藥物的有效藥物濃度，準確及時給藥。鼓勵患者通氣后加強營養，以提高患者的機體抵抗力和耐受力。全麻患者術后咳嗽，可給予口服祛痰止咳藥物，告知患者正確的咳嗽方法，必要時可行超聲霧化協助排痰，臨床上常用沐舒坦霧化吸入配合沐舒坦靜脈注射，起到了良好效果。

2.2.7 保持引流管通暢 仔細觀察記錄患者引流液的性狀和量，保持引流管通暢，防止受壓、扭曲，定期由近心端向遠心端擠捏引流管。指導患者翻身或變化體位時妥善固定引流管，防止滑脫。加強引流管的無菌管理，注意更換引流管時的無菌原則。及時傾倒引流液，防止人為造成的逆行感染。

2.2.8 監測血液動力學變化 對患者行血液動力學監測，動態了解血常規及出凝血時間等變化，如發現異常及時匯報及時處理。對于貧血及出凝血時間異常的患者，指導臥床休息，加強營養，注意安全，防止跌倒。

2.2.9 監測血糖變化 加強血糖監測，控制血糖在正常范圍內，給予患者正確的飲食指導，保障必要的營養供給。及時監測并記錄血糖變化，根據醫囑按時按量給予降糖藥物治療，防止切口延時愈合。

3 小結

腎上腺嗜鉻細胞瘤是以腫瘤細胞分泌大量兒茶酚胺，引起以高血壓、高代謝為主要表現的疾病。高血壓可因精神刺激、身體活動、腫瘤被擠壓等誘因而發作。手術切除腫瘤效果良好，但腫瘤切除前后體內激素水平的變化，可引起多系統功能異常，風險較大，手術準備時間較長，患者容易產生各種身心問題。應用系統化整體護理程序，給予優質護理服務，對患者身心實行全方位護理，及時預防并處理各種并發癥，給予適時健康教育，使患者安全度過圍手術期，順利康復。

盡管目前輸血技術和檢測水平不斷提高，但不可避免因輸入異體血而引起的不良反應和并發癥［3］。儲存式自體輸血是區別于異體輸血的一種輸血治療手段，指患者在術前適宜時機先抽血貯存，等需要時再輸回體內，適用于擇期手術患者，可以說是一種全新、經濟實用的用血方式。對于患者來說，自體血回輸技術有很多好處，首先可以節約血液，有效緩解臨床用血壓力;此外，據臨床實踐證明，運用自體血回輸的患者術后恢復明顯優于異體輸血的患者，自體血中紅細胞的攜氧能力遠高于異體血，且酸性物質含量少，K+濃度正常，輸入后可增加攜氧能力，防止發生高血鉀等并發癥;還可避免術后異體輸血的缺點而且使用安全，無須檢驗血型和交叉配血試驗，避免了因異體輸血所造成的各種血液傳播疾病，尤其是AIDS、乙肝病毒、丙肝病毒的感染［4］;同時還避免了異體血輸入引起的溶血反應、過敏反應，可以方便因宗教原因不愿輸血以及部分稀有血型(如Rh陰性)的患者。目前由于血源日趨緊張，所以自體血回輸技術作為解決血源緊張及有效防止異體輸血并發癥的主要措施越來越受到廣泛的重視和應用［5］。

［1］ 李單青，梁乃新，劉洪生，等.縱膈功能性嗜鉻細胞瘤5例診治分析［J］.中華腫瘤防治雜志，2007，14(12):948 －950.

［2］ 陸以佳主編.外科護理學［M］.北京:人民衛生出版社，1999:444－445.

［3］ 張明學，張永剛，沈 研，等.25例骨科手術后自體引流血回輸的觀察［J］.中華護理雜志，2000，35(10):606 －608.

［4］ 王 青，陶桂年，呂 征，等.術后引流血回輸在全膝關節置換術后的應用［J］.中華骨科雜志，1998，18(11):702 －703.

［5］ 吳筱瑩，楊 睿，侯劍鋒，等.自體血回輸在嚴重多發骨折手術中的應用［J］.嶺南現代臨床外科，2007，7(3):223 －224.

10.3969/j.issn.1672 －9676.2012.16.092

430022 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院泌尿外科

黃芬:女，本科，主管護師

2012－04－03)

(本文編輯 白晶晶)