子宮動脈介入栓塞術治療子宮動靜脈瘺的觀察及護理

周曼 戴薇 王菲

（貴州省人民醫院產科，貴州貴陽550002）

動脈與靜脈之間出現異常短路通道，即形成動靜脈瘺。動靜脈瘺（Arteriovenous fistula）可發生在全身各臟器，但子宮動靜脈瘺國內外均少見報道。主要表現為“突發性”大量陰道出血，也稱“開關式”出血，即出血無先兆，突然開始，突然停止，易誤診，常因不易止血而反復刮宮，反而加重出血，甚至威脅生命［1］。以往治療難治性及惡性產科出血的最終手段是做子宮切除術，近年來，隨著介入技術的普及，介入栓塞術在婦產科治療難治性和惡性產科出血發揮了積極的作用。我科對6例動靜脈瘺的病人用介入栓塞術進行治療，取得較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年12月～2010年3月我院婦產科收治的6例子宮動靜脈瘺患者。5人的初診依靠我院彩色多普勒，1人依靠盆腔CT血管造影、介入術中血管造影進一步確診。患者年齡19～36歲，平均28歲，均無高血壓、糖尿病及腫瘤病史。5名患者為農村無業婦女，1名為城市無業婦女。

1.2 術前情況

1.2.1 癥狀 4人是陰道持續流血，1人為下腹墜痛，1人為月經紊亂。3人住院治療時發生急性陰道大流血，其中2人出現失血性休克并搶救。

1.2.2 體征 子宮雙附件無特殊體征。

1.2.3 婚育史 6名患者全部在3個月內進行過流產、清宮、引產及剖宮產手術。時間最長的為3個月，最短的為24d，平均61d。其中3例為剖宮產術后，2例為早孕人流清宮術后，1例為中期妊娠引產清宮術后。進行相關手術的醫療機構為當地縣級或縣級以下衛生單位及私人診所。

1.3 方法 所有研究對象均行選擇性子宮動脈介入栓塞術，取左或右側股動脈約0.5cm的穿刺點，2%利多卡因局部麻醉后，按seldinger技術穿刺左或右股動脈，置5F血管鞘，然后置入5F“Ruc”導管，分別選擇性插管至雙側髂內動脈造影，同軸使用“外周介入”微導管超選擇插管至雙側子宮動脈，緩慢推注明膠海綿顆粒及明膠海綿條，行子宮動脈末梢及主干栓塞。退管后局部壓迫止血、包扎。術后給予頭孢噻肟鈉、甲硝唑、左氧氟沙星抗感染。

1.4 結果 6例病人術后一般情況良好，無陰道流血，復查B超無異常后出院。6例患者隨訪3月，無復發，月經正常來潮。

2 護理

2.1 急性出血并休克的護理 （1）迅速建立2條以上的靜脈通道，快速補充血容量，維持有效循環；（2）給予面罩給氧，氧流量2～4L，保證血氧飽和度在95%以上；（3）給予上保留尿管，觀察尿量、尿色及尿的性狀，并準確記錄出入量；（4）嚴密觀察生命體征情況，定時測量血壓、脈搏、呼吸等，并做好相關記錄；（5）準確記錄出血量：密切觀察病人陰道流血情況，保留病人用過的會陰墊，以準確估計病人的出血量（稱重法）。

2.2 栓塞前的護理 （1）心理護理：該組病例由于病程較長，加上反復陰道出血，病人及家屬都有不同程度的焦躁和緊張情緒，對介入栓塞治療持懷疑態度。在進行栓塞術前，我們反復地做病人及家屬的工作，充分說明介入栓塞的好處、可能發生的并發癥及發生并發癥時我們的應對措施，取得病人及家屬的理解和配合；（2）做好栓塞前的準備：術前囑病人禁食禁飲，做好常規的化驗檢查、碘過敏試驗、備皮、留置尿管，將病人送至介入室。

2.3 栓塞術后的護理 （1）由于術后穿刺側下肢要伸直制動24h，病人由于屬強迫體位，舒適感大大降低，需告知病人及家屬下肢制動的重要性，取得病人的配合，同時做好基礎護理，注意傾聽病人的主訴，滿足病人的心理和生理需求；（2）注意觀察穿刺點敷料有無滲血滲液，有無腫脹，警惕穿刺部位發生血腫。同時定時觀察穿刺側下肢足背動脈搏動情況、皮膚顏色及皮膚溫度，如發現穿刺側足背動脈搏動減弱甚至消失，或出現皮膚蒼白、皮膚溫度降低感覺異常等，要高度警惕有無股動脈栓塞的可能，及時報告醫生進行處理；（3）并發癥的觀察：并發癥為栓子脫落和側支循環建立后再次發生出血的可能以及疼痛、惡心、嘔吐等，因此要嚴密觀察陰道流血情況，有疼痛、嘔吐等癥狀時，給予相應的處理；（4）密切觀察生命體征的變化：術后給予心電監護，定時監測血壓、脈搏、呼吸，并做好相關記錄；（5）24h解除制動后，拔出尿管，可協助患者適當下床活動，逐日增加活動量，有利于患者康復。

2.4 一般護理 （1）由于反復陰道流血，病人的抵抗力降低，應指導病人進食高蛋白、高熱量、高維生素及富含鐵質的飲食，增加機體抵抗力；（2）避免感染：病室保持空氣流通，保持床單位清潔、干燥，每日用1∶20的碘伏液擦洗會陰2次，保持外陰部清潔，預防逆行感染。

2.5 健康指導 告知病人在術后2月內禁同房、禁盆浴，3個月內避免重體力勞動和劇烈運動，發生陰道出血時應及時到醫院就診。對有再孕要求的病人，指導其采取避孕措施，并指導其在下一次準備懷孕前先咨詢有關專家，選擇適宜的懷孕時機。

3 討論

3.1 選擇性子宮動脈介入栓塞術，能準確阻斷出血部位的血供，及時止血，具有手術時間短、創傷小、恢復快、止血效果肯定等優點。即使在休克情況下，也可以在抗休克和糾正凝血功能障礙的同時進行治療。子宮動靜脈瘺患者多為育齡期婦女，對子宮及生育都有保留的要求。因此選擇性子宮動脈栓塞術應作為年輕并有生育要求的子宮動靜脈瘺患者伴發陰道出血的首選治療方法。

3.2 子宮動靜脈瘺發生率低，其診斷主要依靠陰道彩色多普勒和盆腔動脈造影術［2］，對于產后或流產后反復突然出現、突然停止的原因不明的陰道大出血，應盡早行陰道彩色多普勒，以明確診斷，切忌反復進行刮宮。發生出血時切勿盲目按揉子宮和使用縮宮素幫助子宮收縮，避免刺激而加重出血［2］。加強對基層醫務人員的培訓，提高診斷水平，同時，護理人員仔細的觀察及護理，能為醫生提供及時有效的信息，對盡早進行診斷和治療，促進病人的早日康復具有重要意義。

［1］ 楊雋鈞，向陽，萬希潤，等.子宮動靜脈瘺致陰道大出血的臨床分析［J］.中華婦產科雜志，2004，39（12）：797－800.

［2］ 王雪梅，徐克惠，杜力成.子宮動靜脈瘺2例臨床分析［J］.華西醫學，2007，22（2）：382－383.