脊柱結核術后未愈及復發的護理干預

焦春蓮 李艷暉 曹向黎

（河南省漯河市中心醫院，漯河醫學高等專科學校第一附屬醫院脊柱科，河南漯河462000）

20世紀90年代以來，由于結核患者管理不當、耐藥結核比例升高、艾滋病傳播等影響，全球結核發病率明顯升高，脊柱結核發病率也隨之升高。對符合手術指征的脊柱結核患者，采用全身支持、抗結核藥物應用、手術治療的個體化綜合治療方案，治愈率達到90%以上，但仍有少數患者術后因各種原因導致局部病變未愈或復發。筆者對1999～2008年我院收治的脊柱結核術后未愈及復發的36例患者的臨床資料進行回顧性分析，對其術后未愈及復發相關危險因素提出相關性護理干預措施，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1999～2008年在我院手術治療并且獲得2年以上隨訪、資料較完整的脊柱結核患者269例，復發36例，其中男26例，女10例；年齡18～76.5歲，平均（40.2±8.4）歲；病程6個月～7年，平均2.2年；病變部位：胸椎5例，腰椎15例，胸腰椎6例，胸椎加胸腰段5例，胸椎加腰椎2例，胸腰段加腰椎3例。所有患者均排除開放性肺結核及急性粟粒性肺結核。手術方式：單純行病灶清除術12例，病灶清除和植骨融合術17例，病灶清除植骨融合并內固定術7例。

1.2 病灶治愈標準［1－2］（1）結核中毒癥狀和病椎疼痛消失6個月以上，結核竇道愈合6個月以上；（2）紅細胞沉降率和C反應蛋白持續正常6個月以上；（3）X線片或CT顯示病椎植骨愈合6個月以上；（4）抗結核化療結束1年后結核病灶無復發。未愈：指術后6個月內出現切下冷膿腫積聚，局限性包塊，竇道，植骨塊吸收、破壞等。復發：指病灶治愈后18個月以上再次出現骨質破壞、骨塊吸收、椎旁膿腫及竇道等。

1.3 術后未愈及復發情況 本組復發患者中，14例因抗結核治療不正規，導致結核未愈或復發：有5例術后2～7月自行停藥，6例間斷不規律服藥，5例因為毒副反應中途停藥；6例因營養不良而導致結核未愈或復發：2例老年女性患者，體重分別為37kg、41kg，白蛋白分別為33g／L、36g／L，因截癱進展迅速而限期手術，4例患者經濟狀況較差，術后沒有科學合理地加強自身營養；1l例因病灶部位未嚴格制動，導致結核未愈或復發：10例患者在病灶清除或病灶清除植骨融合術后不能堅持長期臥床制動及石膏外固定，1例病灶清除植骨融合內固定術后內固定松動；5例因手術因素導致未愈：3例病灶清除不徹底，2例膿腔處理不當。

2 護理

2.1 一般護理 臥床休息，脊柱制動，充足睡眠，是基本的治療措施。可以降低機體消耗，利于體質恢復和全身狀況的改善，更有助于局部病變的穩定，避免軀干負重而加重刺激，避免早期出現后凸畸形；加強營養；做好基礎護理，指導患者進行抬頭擴胸、深呼吸和上肢運動，增強心肺適應能力；心理護理：脊柱結核患者病程長，部分伴脊柱畸形，甚至截癱，生活自理能力下降，加上大多數患者來自農村，經濟拮據，擔心住院費用太高，感到恐懼不安，對治療信心不足，護士要向患者介紹手術的必要性、安全性及治療的有效性，消除顧慮及恐懼，樹立戰勝疾病的信心。

2.2 脊柱結核術后未愈及復發危險因素的護理干預 文獻報道［3］，脊柱結核術后未愈及復發相關因素有不合理的化療、自身營養不良、手術后病灶部位未嚴格制動、病灶范圍廣、手術消除病灶不徹底、膿腔處理不當、內植物選擇不當、耐約菌株的出現等。未愈及復發往往不是單一因素作用的結果，但多因素中一般有一種起主要作用。護士要了解未愈及復發危險因素，對患者進行全面調查評估，如營養狀況、家庭及社會支持情況、病灶范圍、手術情況、遵從醫囑情況、堅持正規化療情況、手術后病灶部位制動情況等，詳細分析是否存在未愈及復發危險因素，充分評估患者發生結核術后未愈及復發的可能性。在制定脊柱結核治療護理方案時，要全面、系統、有預見性，強調以營養支持作為治療的基礎，強化藥物治療是治療的根本，而個體化手術是重要的輔助治療。本組探討的脊柱結核術后未愈及復發影響因素僅限于患者的自然情況和病情，僅從護理環節提出相關預防措施，不包括術中的影響因素，如手術清除病灶不徹底、膿腔處理不當等。

2.2.1 營養支持 營養支持是治療結核病的基礎，機體細胞免疫功能是除藥物之外殺滅結核桿菌的重要方式，更是目前殺滅結核休眠菌的唯一方式，沒有良好的營養支持，治療結核是徒勞的。營養支持不僅可以提高抗結核藥物的效價，而且對于降低手術風險，減少術后復發，都有非常重要的意義。結核患者大多消瘦、體弱、常伴貧血，應加強飲食調補，合理指導飲食，每日提供高熱量、高蛋白質、富含維生素的飲食，食物品種多樣，避免偏食，粗細適當搭配食用。中醫理論認為，此類患者宜進滋補肝腎、強筋壯骨之品：如甲魚、烏魚、排骨、牛羊蹄筋等，以奶類、蛋類、動物內臟、魚蝦、瘦肉、豆制品為主，牛奶中含酪蛋白及鈣質較豐富，是較為理想的營養食品。大多數患者經濟條件差，對飲食治療意義不了解，要針對患者的家庭情況，與營養師結合，制定經濟實用的食譜。結核患者因口服抗癆藥，導致食欲不好，可在烹調上下功夫，做到品種多樣化，色、香、味、形好。適量飲水，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。必要時遵醫囑給予高能營養合劑、血漿、白蛋白、少量多次輸新鮮血等。

2.2.2 手術前后正規化療 有資料顯示［4－5］，手術前后不正規化療對脊柱結核術后復發有重要意義，在脊柱結核術后復發與截癱術后恢復不佳的病例中，短期、不規則、單一品種的不規范化療占64%。手術前后正規化療是保證手術成功和避免術后復發的重要措施，抗結核藥物應用要合理、規律、系統、長期，包括術前異煙肼（H）、鏈霉素（S）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）四聯抗結核治療2～4周，術后繼續應用HRSZ治療，鏈霉素應用2～3個月后改用乙胺丁醇，吡嗪酰胺應用3個月后停藥，總療程18～24個月。因此，應向患者及其家屬做好用藥健康教育，強調規范用藥的重要性，結核患者因療程長，需每天服藥，患者依從性差，容易出現療程不足、不規律用藥等。在新型高效抗結核藥物、突破性的結核治療手段出現之前，通過加強對患者的教育和督導，提高患者對疾病的認識而并非縮短療程來提高其依從性，是提高脊柱結核治愈率的正確途徑。服藥期間，觀察藥物不良反應及毒副作用，經常詢問并教導患者自我監測有無耳鳴、聽力減退、口角麻木等異常情況。

2.2.3 術后病灶部位嚴格制動 嚴格制動包括外固定和內固定。脊柱結核病灶清除或病灶清除植骨融合術后，由于脊柱結構的破壞和缺失，可造成脊柱不穩，后凸畸形加重，而脊柱穩定性重建是植骨融合和結核愈合的條件［6］，病變部位的穩定，可以防止植骨塊骨折、滑脫、塌陷及吸收，提高植骨融合率，防止畸形加重，避免病變擴散。術后要保持患者正確的體位，臥床休息，直線翻身，病灶部位嚴格制動，以維持脊柱的穩定性。我院早期采用的手術方式是病灶清除或病灶清除加植骨融合術，術后需臥床3～6個月及石膏床固定；采用病灶清除植骨融合內固定術后、無截癱、病情穩定患者術后2周可在腰圍、支架或石膏保護下適當下床活動，術后配戴支具時間為3～6個月。合并截癱者，根據截癱恢復情況早期活動。

2.2.4 加強對跳躍型脊柱結核的護理 跳躍型脊柱結核病變椎體多，范圍廣，手術時難以達到徹底清除病灶；而且患者全身狀況差，脊柱穩定性差，椎間殘腔大，術后脊柱不穩，植骨后由于殘留椎體血運不好，影響病椎之間的修復與融合，易導致復發。對于跳躍型脊柱結核的患者，全面、系統、有預見性的評估患者，把營養支持作為治療的基礎，強化藥物治療作為治療的根本，術后保持正確體位，病灶部位嚴格制動，根據病情采取個體化的手術作為重要的輔助治療。

2.2.5 隨訪及觀察 術后1、2、3、6、9、12個月各1次，以后每隔1年隨訪1次，內容包括：指導督促患者完成化療規范療程、加強飲食營養、病灶部位嚴格制動、科學的功能鍛煉；動態觀察低熱、盜汗和納差等結核中毒癥狀的變化、病椎疼痛和脊髓功能改善情況；實驗室檢查包括血沉、C反應蛋白、血紅蛋白、白蛋白和球蛋白等指標的動態變化以及肝腎功能；術后定期進行超聲檢查，判斷有無殘腔積液或膿腫復發；定期進行X線攝片，根據Bridwell標準［7］，觀察植骨融合情況、脊椎生理曲度恢復情況以及內置物或植骨塊位置有無變化；術后6個月、12個月進行CT或MR檢查，觀察病灶愈合情況等，發現問題，及時解決。

［1］ 郭立新，馬遠征，陳興，等.脊柱結核的外科治療與術后療效評估［J］.中華骨科雜志，2008，28（12）：979－982.

［2］ 郝定均，溫世明，何思敏，等.前路一期病灶清除植骨內固定治療胸腰椎結核的療效觀察［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13：652－655.

［3］ 金格勒，姚立爾，崔泳，等.脊柱結核術后復發危險因素的分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2007，17（7）：516－519.

［4］ 林羽.淺談脊柱結核的手術治療［J］.中國脊柱脊髓雜志，2006，16（12）：886－888.

［5］ 王福宸，王怡，張德森，等.近20年脊柱結核外科治療的進展與存在問題［J］.中華骨科雜志，1991，11（5）：360－363.

［6］ 唐接福，李峰，滿益旺.椎弓根系統內固定同期前路植骨治療胸腰椎結核［J］.實用骨科雜志，2004，10（6）：496－498.

［7］ Birdwell KH，Lenke LG，McEnery KW，et al.Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine.Do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects［J］.Spine，1995，20（12）：1410－1418.