連續性血液凈化治療重癥膿毒血癥的護理

戴寧軍 鄧素紅 王維紅 沈雪美 左苑春 王海燕

（廣東省深圳市人民醫院腎內科，廣東深圳518020）

膿毒血癥是化膿性細菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通過血流擴散至宿主體的其他組織或器官，產生新的化膿性病灶。膿毒血癥屬于病情較重的全身性化膿性感染之一。連續血液凈化是通過從體外輸入大量的置換液，連續不斷地將患者體內有害物質直接、快速地清除，大大提高了危重病患者的生存率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年4月～2011年4月重癥膿毒血癥患者60例，其中男33例，女27例，年齡最小22歲，最大85歲，平均年齡（52.2±7.1）歲。上述患者均合并有多臟器功能衰竭。

1.2 連續血液凈化方法 本組患者中，41例患者實施股靜脈留置雙腔導管建立血管通路，其余19例患者采用頸靜脈留置雙腔導管建立血管通路。采用連續性靜脈－靜脈血液濾過（CVVH）治療模式，使用貝朗公司的機器，血濾器為APS650聚砜膜，面積1.5m2，每6～8h更換一次。血泵維持血流150～200ml／min，置換液為碳酸氫鹽，輸入速度為3～4L／h，每日治療時間為8～24h，置換液總量不少于30L，持續時間5～25d，采用前稀釋法，超濾量根據容量負荷、補液量進行調整。不應用肝素抗凝11例，應用低分子肝素抗凝49例。

1.3 護理措施

1.3.1 掌握連續血液凈化治療重癥膿毒血癥時機在病情觀察組過程中，密切觀察患者尿量改變情況，精確記錄患者尿量，如果成人每小時排尿量小于40ml，而患者有效循環血量充足的情況下，護理人員要提醒臨床醫師注意患者發生急性腎衰的可能。在治療過程中，護理人員要嚴格記錄患者的尿量及補液量，注意患者電解質和血氣指標改變情況，發現異常改變，及時告訴臨床醫師。

1.3.2 嚴密監測生命體征 （1）持續心電監護，每15～20min測量脈搏、血壓，每小時測量體溫一次，持續監測血氧飽和度；（2）根據病人體溫調節置換液的溫度；（3）根據脈搏、血壓調節血流量和超濾率；（4）患者如有血壓偏低，除了按醫囑使用強心藥、多巴胺、多巴酚丁胺等升壓藥，增加心肌的收縮力與心排血量以外，上機時給予預沖量；如果血壓仍不改善，報告醫生使用新鮮血漿、白蛋白等膠體或輸新鮮血液。血壓超過100／60mmHg時才開始超濾。

1.3.3 低溫高容量血液濾過及維持循環穩定 膿毒血癥患者可表現為高熱，高熱可導致患者心率增加，呼吸急促，患者體內耗氧量增加，進一步加重患者缺氧癥狀。在血液透析過程中，患者可出現低血壓表現，進一步加重患者腎損害。根據患者體溫情況，可調節置換液低于正常體位1℃左右，以降低血液溫度，可減輕患者呼吸困難、胸悶，改善患者血壓。在連續血液凈化過程中，嚴密觀察患者的神志、血壓、心率、呼吸等改變情況，觀察四肢血液循環情況。如果發現患者血壓下降，要及時給予處理，保證循環穩定。

1.3.4 保證凈化過程中血管通暢 在連續血液凈化過程中，要保證血管通路通暢，護理過程中要防止雙腔管留置導管出現貼壁、打折、脫落、滲血、管道阻塞等情況，避免通路出現阻塞。患者引流不暢，可調整體位，定期采用生理鹽水對管路和濾器沖洗，確保透析順利進行。

1.3.5 使用抗凝劑的護理 由于連續血液凈化是連續性的體位循環，防止運行過程中管路內出現凝血，對患者來說至關重要，特別是血管通路、血濾器、靜脈壺等部位容易出現血凝，在運行過程中要及時處理出現的各種警報信息，不能輕易停止血泵，要密切觀察患者的動脈血壓、靜脈血壓、濾器壓、跨膜壓等指標的改變情況。如果血液顏色發生改變（如變暗），濾器出現黑色條紋或者濾器溫度下降，管路內血流出現分層等，可提示體位循環有隱血存在［1－2］。在血液凈化過程中，可能因為使用的抗凝藥物致患者有出血的可能性，在護理過程中，要觀察患者皮膚、鼻腔或口腔是否有出血點，注意患者大便是否異常。根據患者出血情況及時報告醫師，及時調整應用抗凝藥的劑量。

1.3.6 密切觀察電解質的變化 由于維持電解質的穩定對患者來說至關重要，特別是血鉀水平。當患者出現高血鉀時，要選用置換液為2.0mmol／L的鉀，透析2h后，對患者電解質水平進行監測，當血鉀水平降低4.5～4.0mmol／L時，對置換液中的鉀濃度進行調整，避免出現低鉀。

1.3.7 加強營養支持 重度膿毒血癥患者體內處于高分解代謝狀況，當連續血液凈化時，體內水分、炎性物質、相關代謝產物在被清除的同時，一些營養物質也被清除，所以在連續血液凈化時，要補足足夠的熱量和營養。60例病人均帶有氣管插管，不能自行進食，我們按醫囑給予胃管鼻飼流質或靜脈高營養支持，以保證穩定血清中K＋、Mg2＋、PHOS3＋的濃度，降低血清尿素氮（BUN）的上升速度，預防因CBP并發的代謝紊亂。

1.3.8 血液凈化過程中要準確記錄出入量 在血液凈化過程中，要嚴格準確記錄置換液的量、濾出液的量、患者尿量，每天進行總結，保持患者進出體內的液體量平衡。

2 結果

本組32例患者存活，28例患者死于多器官功能衰竭。在實施連續血液凈化前，56例患者均存在不同程度的腎功能障礙和少尿；32例存活患者經過5～25d連續血液凈化治療后，生命體征穩定，腎功能顯著改善，電解質水平恢復正常，順利撤機。

3 討論

膿毒血癥是成團的大量細菌集中在一起，形成細菌栓子，當細菌栓子間歇侵入人體血循環中，并停留于身體某處，引起一系列的癥狀。膿毒血癥發生時，呈全身性惡性炎癥反應狀態，是一系列反復的刺激導致產生大量的促炎性介質，緊跟著促炎性介質濃度高峰的是IL10等抗炎性因子迅速大量釋放，導致血循環中促炎性介質和抗炎性介質的峰值濃度交替出現。重癥膿毒血癥多合并多器官功能衰竭，可導致患者死亡，有效治療膿毒血癥能降低患者的死亡率，提高患者的生存率。連續性血液凈化又名連續性腎臟替代治療，是指所有連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱。連續血液凈化可用于重癥腎衰、多臟器衰竭、嚴重創傷、感染、急性腎衰、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治，是通過從體外輸入大量的置換液，連續不斷地將患者體內有害物質直接、快速地清除，提高危重病患者的生存率［3］。

在重癥膿毒血癥的治療措施中，連續血液凈化能夠提高患者的生存率，療效顯著。本研究結果顯示，60例患者中32例患者存活。但在血液凈化過程中，需要科學有效地臨床護理措施。在血液凈化過程中，要注意管道通暢、儀器運行是否正常、血管等是否發生凝血而影響血流通暢，要注意應用抗凝劑的患者，此類患者在血液凈化過程中可能會出血，所以在護理過程中要注意皮膚等處的出血情況。一旦異常，及時上報醫師處理，有助于減少血液凈化過程中的出血情況。護理過程中，通過觀察電解質異常改變，有助于減少高鉀或者低鉀引起的心臟反應，有助于減少心臟方面的不良反應。有效科學的臨床護理措施能夠提高患者的治療效果，減少連續血液凈化相關并發癥，有利于病人康復。

［1］ 趙學珍.血液透析患者不同時期的心理反應及心理護理干預［J］.實用全科醫學，2007，5（3）：277－279.

［2］ 羅志青，高立江，羅麗.連續性血液凈化治療危重患者的應用和護理［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2007，28（7）：874.

［3］ 江瑜.連續性血液凈化在ICU病人治療中的應用［J］.中國醫藥導報，2008，23（5）：191－192.