食管癌術后食管縱隔瘺的原因分析和護理對策

黃秀英 鐘就娣 匡亞玲

食管縱隔瘺是食管癌術后常見的并發癥，臨床表現為胸背部劇痛、高熱、胸悶氣短、呼吸困難，縱隔氣液平或頸部皮下氣腫等發生。本科室2009年8月～2011年8月共有16例食管縱隔瘺的患者，經禁食、禁飲，行后縱隔引流術，同時給予抗感染、靜脈營養支持等綜合治療和有效的針對性護理，取得滿意的療效，患者均康復出院。現將有關護理措施報道如下。

1 臨床資料

本組患者16例，男11例，女5例。年齡41～75歲，中位年齡56歲。胸上段食管癌7例，胸中段食管癌8例，胸下段食管癌1例。術前同期放化療患者6例。合并糖尿病2例，高血壓5例。患者均行食管癌三切口切除術，5例于術后第3 d出現食管縱隔瘺，11例于第5 d出現食管縱隔瘺。臨床表現:患者均有胸背部劇痛，發熱，胸悶氣短，呼吸困難。合并縱隔膿腫10例，肺部感染2例，呼吸困難3例。胃腸鋇餐示食管縱隔瘺。經予禁食、禁飲，行后縱隔引流術，X線胸片顯示有胸腔積液的患者行胸腔閉式引流，同時給予抗感染、靜脈營養支持等綜合治療和有效的針對性護理，患者均康復出院。

2 原因分析

2.1 吻合技術是最主要的原因 由于吻合技術和操作失誤發生的吻合口瘺多發生于術后早期3 d內［1］，多與術者吻合技術和術中操作失誤有關。本組有5例在術后第3 d發生。

2.2 吻合區局部條件不良，影響愈合 (1)吻合口的血液循環不良，局部組織水腫，影響愈合。(2)吻合口周圍有感染、膿液、積液等影響組織愈合的因素，組織脆性增加，影響吻合口愈合，易發生瘺。

2.3 術后處理不當 (1)胃腸減壓管不通暢。胃腸減壓失效，造成胸胃過度膨脹致吻合口張力過大裂開。(2)術后進食過早，胃排空障礙，吻合口局部張力過大致吻合口裂開。

2.4 全身因素 嚴重營養不良、貧血、心肺慢性疾病以及術后應用腎上腺皮質激素等，均可導致患者抵抗力降低，組織愈合能力差，引起吻合口瘺。

3 護理對策

3.1 病情觀察 術后要嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，若出現以下情況應高度警惕吻合口瘺的發生:胸背部劇痛，高熱，胸悶氣短，呼吸困難，縱隔氣液平或頸部氣腫。

3.2 縱隔引流管的護理 并發食管縱隔瘺，多為遲發性吻合口瘺，這時因吻合口周圍已發生致密的粘連而形成縱隔包裹性膿腫，引流很困難，在治療上比較棘手［2］。針對膿腔的具體情況，將粗細適宜的多孔胃管(如復爾凱管)在X線顯影下小心調整置入，經瘺口達包裹性膿胸或縱隔膿腫的底部(同期置入十二指腸營養管)，接中心負壓吸引，吸引時注意調整負壓的大小，如負壓太大容易形成胃液倒吸，負壓維持在20 cm H2O為宜。24 h在持續負壓吸引下，能充分引流膿腔內容物并使包裹性膿腔迅速縮小，使竇道被迅速吸閉，再加上胸壁引流管使吻合口瘺能逐漸早日愈合。每天更換引流瓶，密切觀察引流液的顏色、性質、量，同時觀察中心負壓壓力是否保持有效吸引，防止扭曲、受壓、折疊和脫出，并定時擠壓確保通暢。每天更換引流袋，切口處敷料及時換藥，嚴格按無菌技術要求操作，控制感染。術后前3 d縱隔引流液為膿性、腥臭味，達300 ml/d，切口處引流30～50 ml/d，后引流量逐漸減少，術后7 d拔除引流管。

3.3 胃腸減壓的護理 發生縱隔瘺后立即行胃腸減壓，有效的胃腸減壓可以減輕吻合口局部水腫及張力，而且還可以減少消化液漏至縱隔腐蝕胸內臟器，從而避免或減輕胸內感染。妥善固定胃管，以確保胃腸減壓的負壓通暢有效，減輕術后腹脹，同時指導患者及家屬注意保護好胃管，避免活動時牽拉，密切觀察引流液的顏色、性質及量，及早發現應激性潰瘍的先兆。置胃腸減壓管期間認真做好口腔護理，3～4次/d，保持口腔清潔，預防感染。

3.4 營養支持的護理 本組16例患者中，9例并發低蛋白血癥，治療過程中部分采用全胃腸外營養。熟練掌握輸液的使用方法，按計劃設置營養液輸入量、速度，開始以25 ml/h持續泵入，以后每日逐漸增加，到120 ml/h維持泵入。加強巡視，及時識別并排除輸液故障，保證腸內營養計劃按時完成。正確記錄24 h進出量，觀察患者有無口渴、皮膚黏膜彈性以及尿量的變化。滴注過程中，如患者出現腹脹、腹痛、腹瀉，應減慢滴速或暫停滴注，并查找、解決出現問題的原因。每日應更換營養袋，每次輸注前后，均以溫開水沖洗腸內營養管，防止營養液殘留堵塞管腔，保證營養液適合溫度，滴注營養液的溫度為38～42℃，必要時以自動恒溫增溫儀調節營養液的溫度。避免過冷食物刺激造成腸蠕動亢進而引起痙攣性腹痛或腹瀉發生。

3.5 高熱的護理 患者的體溫超過38.5℃，一方面配合醫師做好血培養，一方面積極采取降溫護理。首先，高熱時配合物理降溫措施，如頭部戴冰帽，腋窩及腹股溝處放置冰塊，酒精擦浴等，及時更換衣被，避免受涼。必要時藥物降溫，用藥期間患者出汗較多，予及時擦干汗液，更換內衣褲及床單元，防止受涼，保持皮膚清潔、干燥，并及時補充水分、營養。指導患者多休息，保持病房適宜的溫濕度、安靜的環境、室內空氣流通等。

3.6 疼痛護理 由于患者縱隔食管瘺后引起縱隔感染，炎癥刺激引起胸背部疼痛［3］，采取以下措施來緩解疼痛:(1)分散患者注意力，如聽音樂、聽廣播、室內散步、與家人聊天等，收到一定成效。(2)必要時使用嗎啡或者舒敏等止痛藥物，可以收到較好的止痛效果。

3.7 心理護理 由于該患者治療病程較長且身體營養狀況差，對此并發癥存在緊張和恐懼心理。護士應說明治療的目的、方法、步驟和治療的預期效果，列舉同樣成功的病例，并現身說教，取得家屬的支持，以緩解其緊張情緒，增強其戰勝疾病的信心和勇氣，積極配合，以最佳狀態接受治療。

3.8 飲食宣教 術后吻合口愈合后，根據醫囑給相應飲食指導，少量多餐，由流質過渡到普食，并逐漸增加食量，避免進食刺激性食物與碳酸飲料，進食要細嚼慢咽，切忌暴飲暴食，每餐吃后要喝水沖洗食管，食物應多樣化，并色香味倶全。同時指導患者進食時取坐位或半臥位，進食后30 min內避免平臥，餐后適當活動 30 min［4］。

3.9 預防感染 術后要全身合理應用抗菌藥物，預防術后感染，減少吻合口瘺的發生。

4 討論

食管縱隔瘺是食管癌術后常見的并發癥，食管縱隔瘺一旦形成，往往合并縱隔膿腫［5］，危險性較大，臨床處理一般以保守治療為主。為預防并發癥的發生，術前應做好充分準備，加強營養與鍛煉，手術過程中易誤傷周圍器官或組織而致多種并發癥，術中必須謹慎仔細。術后做好一般護理，嚴密監測生命體征，如有異常，迅速準確給予處理，本組患者出現食管縱隔瘺后采用一系列積極有效的處理，如后縱隔引流治療、抗感染、靜脈高營養支持等措施。在護理過程中加強病情觀察，分別對胸管、縱隔引流管、胃腸減壓管進行有效的針對性護理，還對高熱、疼痛進行個體化護理。本組患者通過上述有效積極的處理，均順利康復出院。

［1］ 于長海，孫玉鄂.經胸食管胃中機械吻合在食管癌手術中的應用［J］.中華心血管外科雜志，2000，16(2):114－115.

［2］ 顧敏敏.1例縱隔食管瘺患者的護理［J］.當代護士(學術版)，2007，10:72 －73.

［3］ 李鵬飛，王平凡，王沂娟，等.食管異物并縱隔膿腫主動脈－食管瘺外科治療探討［J］.實用診斷與治療雜志，2003，17(4):315－316.

［4］ 張 萍.食管癌術后的飲食管理［J］.解放軍護理雜志，2005，22(12):23－24.

［5］ 李文獻，楊 軍，陳 靜.腹部切口經食管裂孔引流治療縱隔感染20 例臨床研究［J］.河南外科學雜志，2006，12(1):42 －43.