糖尿病性慢性腎功能衰竭的血液透析護理

黃郢荷

糖尿病尤其2型糖尿病近年來呈現發病率高和年輕化趨勢。1994年我國25歲以上人群糖尿病患病率為2.4%，1999年15歲以上人群的患病率為9.17%［1］。糖尿病性腎病(diabetic nephropathy)現已成為我國終末期腎病的首要病因，其中糖尿病性慢性腎功能衰竭(diabetic chronic renal failure，DCRF)患者會逐漸出現蛋白尿、高血壓、腎功能減退等一系列臨床表現。目前尚缺乏有效的治療方法，血液透析是使慢性腎功能衰竭患者病情明顯減輕，延緩其發展速度的手段［2］，所以護理顯的尤其重要，本文就糖尿病性慢性腎功能衰竭血液透析護理方面的要點總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年2月～2011年5月我院腎內科2型糖尿病并發慢性腎功能衰竭患者105例，其中男58例，女47例。年齡(53±18)歲。病程5～20年。所有病例根據國際通用的Mogensen分期標準［2］，均為 IV～V期。腎功能分期處于代償期和失代償期。排除糖尿病急性并發癥、胃腸自主神經病變、糖尿病足及發展為尿毒癥、原發性腎病、泌尿系感染、狼瘡性腎病、高血壓性腎病及藥物性腎損害。

1.2 方法 采用德國費森尤斯4008B血液透析機進行透析。透析液為碳酸氫鹽，透析水為反滲水，流量為500 ml/min。血液透析次數為2次/周，透析時間4.5 h。

2 結果

患者均安全完成血液透析療程。透析過程中10例出現低血壓，5例出現高血壓，3例出現失衡綜合征，1例出現體溫升高，1例出現血液分層、凝血，1例出現心肌梗死。

3 護理

3.1 透析前護理 醫護人員應了解患者的基本情況，通過文明禮貌的語言、行為增強患者的信心，穩定他們的情緒，取得患者信任，給予足夠的心理支持。對于治療效果不佳的患者，往往存在多疑、恐懼等心理特點，醫護人員應向患者及家屬耐心做好解釋工作，準確客觀解答患者的疑問，增強患者治療的依從性。同時做好透析前后機器、器械及透析器的消毒。保持內、外瘺局部清潔、干燥。非透析人員接送患者應戴口罩、帽子。

3.2 透析時護理 將患者血液經血管通路導入動脈導管、去泡器，到達透析器。血液和透析液借助于透析器內的半透膜進行逆流交換，交換后的透析液進入廢液槽被棄去。血液再經過去泡器、靜脈血管通路重新輸入患者體內。

3.2.1 記錄 血液透析時患者應保持安靜的狀態，必要時深呼吸放松。記錄透析前后患者的體重、用藥情況。在血液透析過程中，每30 min記錄1次血壓、脈搏、呼吸，同時觀察機器面板上各項參數，如動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、電導率和機器溫濕度。并監測血流量、漏血、氣泡等。

3.2.2 透析時異常情況的應對

3.2.2.1 低血壓 低血壓在透析中最常見，是指動脈壓比透析前下降30 mmHg以上，或收縮壓降至90 mmHg以下。本組患者10例出現低血壓。由于透析中血容量減少或超濾速度過快除水過多引起，輕者表現為惡心、嘔吐、出冷汗等，重者可表現呼吸困難、面色蒼白。應給予氧氣吸入，同時減慢血流量，對嚴重貧血患者，給予血漿輸入或快速靜脈輸入生理鹽水200 ml或50%葡萄糖60 ml并停用降壓藥。盡可能控制透析間期體重增加不超過體重的4%，定期調整好干體重，必要時透析結束后再進餐。

3.2.2.2 高血壓 本組5例患者出現高血壓。可能與透析超濾脫水、血鈉降低、血漿腎素活性增高有關。可給予硝苯地平等降壓藥，并減慢血流量，處理無效者應終止透析。

3.2.2.3 失衡綜合征 本組3例患者出現失衡綜合征。透析過程中血漿尿素氮比腦脊液下降得快，可引起腦水腫，出現頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高甚至煩躁不安、抽搐。可遵醫囑給予滅吐靈肌內注射，以防止出現嘔吐，同時靜脈滴注20%甘露醇或靜脈注射50%葡萄糖液40 ml，抽搐者靜脈注射地西洋。3.2.2.4 體溫升高 本組1例患者出現體溫升高?？赡芘c呼吸道細菌或病毒感染有關。應減慢血流速度，及時采集血樣和透析器出入口的透析液，行細菌培養，并根據醫囑給予抗菌藥物治療。對患者出現的病情變化及時記錄并報告醫師，透析中應嚴格按無菌規程進行操作。

3.2.2.5 血液分層、凝血 本組1例患者出現血液分層、凝血。因抗凝劑不夠引起，可加大肝素劑量。

3.2.2.6 心悸、心肌梗死 本組1例患者出現心肌梗死，進行心肺復蘇并送高壓氧治療后好轉。

3.3 透析后護理

3.3.1 動靜脈內瘺護理 血液透析結束拔針應嚴格按規定操作，穿刺點用無菌紗布卷壓迫，按壓至無出血后改用創可貼覆蓋?；颊咭滦湟藢捤?，防止受壓堵塞及肢體腫脹，造瘺處手臂不能受壓，不能測血壓、抽血及注射各種藥物，保持清潔，防止感染。對于內瘺穿刺失敗形成血腫者，禁忌熱敷，外涂跌打膏。

3.3.2 皮膚護理 血液透析患者因尿素通過皮膚排泄形成尿素霜，出現皮膚粗糙、干裂、瘙癢?；颊呓洺Ｗテ破つw，出現皮膚干裂觸發感染。囑每天洗澡或擦浴保持皮膚干爽，并涂擦爐甘石洗劑。

3.4 心理護理 透析的不適感強，經濟費用高，動、靜脈穿刺疼痛等因素造成血液透析患者的心理障礙突出，嚴重時會影響透析效果。醫護人員應主動關心患者，對出現的不同心理問題給予及時的人文關懷和正確的評估，并采取針對性的護理措施，消除或減少不利于血液透析的負面心理。安排血液透析患者在同一病房居住，減少透析患者在心理、生活上的困擾。

3.5 飲食護理 營養不良在血液透析患者中發病率高，并且直接影響血液透析的治療質量，甚至導致患者死亡。給予患者高熱量、高蛋白、優質蛋白、低鹽、低脂、高鈣、低磷飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，注意補充鋅及多種維生素，烹飪油以植物油為主［3］。

3.6 體重控制 體重的改變是液體平衡的最好指標，以2次透析之間體重增加每日0.5 kg為宜，但部分患者心理上期望多超濾水分而謊報體重或放開水飲用量，易出現惡心、嘔吐、血壓下降、休克等嚴重不良反應。血液透析中脫水如控制在患者自身體重的4%以內時副反應少，脫水超過患者體重的4%時則副反應增多［4］。囑患者嚴格記錄出入液量、攝入量，測體重1次/d。

總之，糖尿病性慢性腎功能衰竭的血液透析涉及患者治療、醫患關系、人文倫理和生活關懷等諸多方面［5，6］，有效高質的護理可顯著提高患者抵御疾病的能力，降低透析并發癥的發生和降低醫療成本，提高并改善患者的生活質量。

［1］ 王群香.慢性腎功能衰竭的病因分析及護理干預對策［J］.中國中醫急癥，2007，16(9):1157 －1158.

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［3］ Hiramatsu M.How to improve survival in geriatric peritoneal dialysis patients［J］.Perit Dial Int，2007，27(2):185 － 189.

［4］ Drechsler C，Grootendorst DC，Boeschoten EW.Changes in parathyroid hormone，body mass index and the association with mortality in dialysis patients［J］.Nephrol Dial Transplant，2011，26(4):1340 －1346.

［5］ Broumand B.Diabetes:changing the fate of diabetics in the dialysis unit［J］.Blood Purif，2007，25(1):39 － 47.

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