老年糖尿病的護理進展

陳桂珍

隨著社會的老齡化，在我國老年人群中正呈現(xiàn)出糖尿病(DM)發(fā)病率隨增齡而增長的現(xiàn)象［1］。我國老年DM是指年齡在60歲及以上患有糖尿病的患者，包括60歲以前及以后診斷的DM，60歲以上老年人群DM的患病率在9.19% ～14.4%，并且患病率隨增齡而顯著增高［2］。我國已進入老齡化社會，因此，老年DM將成為21世紀的主要健康問題。筆者現(xiàn)將老年DM的護理進展綜述如下。

1 老年DM的早期診斷

據(jù)報道，我國DM總患病率為3.2%，其中≥60歲者為10.1%，糖耐量損害(IGT)為12.1%［3］。美國和加拿大糖尿病協(xié)會要求醫(yī)師對DM高危人群進行常規(guī)篩查。口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)是WHO推薦的標準葡萄糖耐量試驗方法，將75 g葡萄糖粉溶于300 ml 20～30℃溫開水中，可加幾滴食醋或0.25 g檸檬酸，于3～5 min內(nèi)飲完，1 h、2 h后分別測血糖。中老年體檢時加測餐后血糖，有利于早期發(fā)現(xiàn)DM或IGT;有利于及時對其飲食、運動進行干預(yù)，使IGT不至于發(fā)展成DM和減少對全身器官的損害［4］，以減少DM患病率。

2 DM的自我監(jiān)測

2.1 血糖監(jiān)測 DM患者應(yīng)用或調(diào)整降糖藥物的主要依據(jù)是血糖的監(jiān)測。以前是采用葡萄糖氧化酶法測定，近年來已廣泛應(yīng)用血糖儀監(jiān)測來觀察患者血糖控制情況，比前者更方便，因為采血量少、速度快，可隨時檢測血糖水平，應(yīng)該是篩選和控制DM的有效方法［5］。測定糖化血紅蛋白(HbA1c)和常規(guī)血糖監(jiān)測同樣重要，因為DM患者長期血糖控制是否有效是通過HbA1c檢測來衡量的。HbA1c能準確反映患者在取血前4～12周血糖控制情況，有助于制定合理的治療方案，使血糖控制較好，最終減少糖尿病及其并發(fā)癥的危險性。

2.2 尿糖監(jiān)測 每日4次尿糖定性檢查(三餐前和21∶00～22∶00)和24 h尿糖定量可作為判斷療效指標及調(diào)整降糖藥物劑量的參考。目前多用尿糖試紙法，測定方法簡單、無損傷、價廉，仍作為監(jiān)測糖尿病的一項指標。但有報道［6］，使用尿糖試紙測尿糖來監(jiān)測病情的患者僅占33.3%，表明尿糖測定的結(jié)果受到的影響因素較多，雖簡單、價廉，但不能準確直接反應(yīng)血糖狀況，將逐步被直接測血糖所取代。

3 飲食療法

飲食療法是DM患者最基本的治療措施。有資料顯示，70%～80%老年人的病情靠限制飲食，增加纖維素和適當?shù)妮p體力活動即可控制［7］。且不論DM的類型、病情輕重、有無并發(fā)癥、是否用藥都應(yīng)嚴格控制飲食才能穩(wěn)定病情［8］。對于老年患者的飲食療法，每人每天所需熱量的分配應(yīng)該是蛋白質(zhì)15%，脂肪30%，碳水化合物55%［9］。飲食結(jié)構(gòu)宜適當提高蛋白、脂肪含量，減少糖量，少量多餐，進較干的食物，避免饑餓。采用分餐制，一日至少進食三餐。易出現(xiàn)低血糖或病情不穩(wěn)定的患者還應(yīng)在三次正餐之間增添2～3次加餐，即從三次正餐中勻出一部分食品留作加餐食用［10］。也有報道新型飲食療法，只需查表即可找到符合個體特點的一周中每天每餐食譜，操作簡便，降糖效果顯著［11］。

4 運動療法

通過運動可增加患者能量消耗，降低患者的體重，增強體質(zhì)。老年患者可指導(dǎo)進行中度強度有氧運動，鼓勵以步行為主，每周至少運動5次，每次時間＞30 min，美國DM協(xié)會推薦運動后的強度以心率作為指標，運動后最大心率=170－年齡［7］。運動應(yīng)在餐后1 h進行，此時血糖相對較高，不易發(fā)生低血糖。也有報道認為多次規(guī)律運動可將單次運動效果累加，同樣有較好的降糖效果，且分次運動比較符合老年人的活動習慣。老年DM患者常常合并其他多臟器病變，因此需要制定個體化的運動方案，以確保運動安全有效。

5 糖尿病藥物的應(yīng)用

5.1 口服降糖藥物的護理 新一代磺脲類藥格列美脲的特點是起效快、作用時間長，低血糖的發(fā)生率低，對老年DM患者較有益;二甲雙胍的優(yōu)點在于對心血管疾病有益;α－葡萄糖苷酶抑制劑，控制餐后高血糖的效果較其他降糖藥好，目前被推薦為老年DM治療的一線藥物。為使藥物發(fā)揮最佳的降糖效果，減少副作用，須根據(jù)各類藥物的特點指導(dǎo)患者在不同的時段服藥，患者在服藥期間應(yīng)密切觀察病情。

5.2 胰島素應(yīng)用的護理

5.2.1 胰島素的用法 當患者采用口服降糖藥和生活方式治療，血糖控制不理想時可以聯(lián)合胰島素治療［12］。目前國內(nèi)外多采用每日多次皮下注射法(MSⅡ)和胰島素泵皮下連續(xù)注射法(CSⅡ)強化胰島素治療。短期MSⅡ及CSⅡ均能有效控制高血糖，但CSⅡ能有效模仿人胰腺B細胞胰島素生理分泌曲線，因此能很好地控制血糖，與MSⅡ相比，低血糖的發(fā)生率平均下降80%。對血糖控制不佳的老年DM患者不失為一個好的選擇。

5.2.2 胰島素注射部位的選擇 不同部位皮下注射胰島素吸收有快有慢，腹部注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿、臀部。如果同一部位長期注射可造成局部腫脹、硬結(jié)形成，影響胰島素的吸收，且會造成皮下組織變性、萎縮，甚至壞死，因此多主張多部位輪流皮下注射法。有文獻報道，腹部多點皮下注射的優(yōu)點為面積大，一般成人的腹部可供旋轉(zhuǎn)或排列式皮下注射，如2點相距2 cm，可有180個注射點，溫度恒定也不受運動的影響，更便于注射操作，避免了同部位反復(fù)注射的缺點［13］。

6 并發(fā)癥的預(yù)防及護理

6.1 低血糖反應(yīng)的護理 低血糖是老年DM治療過程中最嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率、誤診率、死亡率高，且易引起醫(yī)療糾紛［14］。低血糖診斷標準:具備下列條件之一者診斷為低血糖，(1)血糖≤2.8 mmol/L。(2)2.8＜ 血糖 ＜3.3 mmol/L，伴有神志模糊，且能排除其他原因所致意識障礙者。老年DM患者發(fā)生低血糖時，常以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，表現(xiàn)為嗜睡、意識不清、昏迷、幻覺、煩燥、癲癇樣發(fā)作，無心慌、饑餓、冷汗等癥狀［15］。且增齡是老年DM治療中發(fā)生低血糖的的重要危險因素。因此，老年患者應(yīng)加強血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)低血糖，一旦確定囑患者食用易吸收的食物，如餅干、水果等，重者靜推或靜滴高滲葡萄糖。外出時要隨身攜帶糖尿病證明卡和水果糖，以備急用。

6.2 糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)的護理 DR是DM的嚴重眼部并發(fā)癥，DM患者治療不正規(guī)可引起視網(wǎng)膜病變，導(dǎo)致眼底改變最終失明，有關(guān)調(diào)查顯示DR發(fā)生率為35.5%［16］。治療DR的根本是治療DM，因此患者在確診DM后就應(yīng)告之患者糖尿病可能對眼睛的損害，提醒患者必須每年檢查眼底1次，以便早期診斷、早期治療，防止出現(xiàn)失明的嚴重后果。

6.3 糖尿病足的護理 資料顯示，DM足病患者主要是老年人［2］。糖尿病足是DM慢性而嚴重的并發(fā)癥之一，隨著年齡增長，DM發(fā)病率逐漸增加，糖尿病足群體也在逐漸擴大，甚至達到DM患者的49.5%［17］，是DM患者致殘、致死的主要原因。故糖尿病足的預(yù)防尤為重要，預(yù)防應(yīng)從患者被診斷為DM時開始［18］。要指導(dǎo)患者保持足部衛(wèi)生，每天溫水泡腳，鞋襪要合腳;避免外傷、燙傷、感染等危險因素;改善肢端循環(huán)，適當運動;經(jīng)常檢查足部皮膚感覺，注意有無裂傷、摩擦傷、水皰、紅腫等危險因素，并妥善處理。

7 糖尿病的健康教育

DM健康教育已經(jīng)越來越受重視，是預(yù)防DM并發(fā)癥、降低DM致殘率的一項重要措施［19］。美國疾控中心估測50%～80%的DM各種并發(fā)癥可通過適當?shù)慕逃齺眍A(yù)防。DM健康教育的內(nèi)容包括:指導(dǎo)患者及家屬對疾病的認識;提高自我護理能力，使用胰島素者要掌握正確的注射方法;指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習慣，不吸煙、不喝酒，生活有規(guī)律［20］。通過健康教育還可縮短老年患者的平均住院時間，提高患者的生活質(zhì)量。目前在醫(yī)院講座的基礎(chǔ)上結(jié)合社區(qū)護理干預(yù)(群體教育、個別指導(dǎo)和跟蹤隨防)，并根據(jù)患者年齡、個體差異等進行有計劃的健康教育是對老年DM教育的較好方法。

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