孫思邈倫理道德觀對臨床知情同意的借鑒

趙智明 蔡 輝

(中國人民解放軍南京軍區南京總醫院中西醫結合科，江蘇 南京 210002)

孫思邈在《備急千金要方·大醫精誠論》中指出“人命至貴”，治療應當“普同一等”，代表了醫學倫理學的主要思想，并涵蓋了現代倫理學中3個最基本的倫理學原則：患者利益第一、尊重患者及公正。臨床醫療中的知情同意是依照上述3個基本原則制訂的行之有效的具體實踐。臨床醫療中的知情同意是指醫生在臨床治療和人體試驗過程中，向患者或其家屬、監護人提供足夠的與患者所患疾病或醫療決定相關所必須的信息。目前因為種種原因，我國臨床醫療中在知情同意方面還存在一些缺陷，比如忽視患者知情同意權，僅將知情同意當作免責手段，相關法律缺失等問題［1］。其實，這些問題從根本來講，是因醫生一方作為醫療提供者與患者一方作為醫療接受者信息不對稱所致。Bai Y［2］等對某醫院1 303名患者知情同意的研究中發現，在內窺鏡檢查前，仍有309名患者未得到任何口頭或書面知情同意。在醫療關系中，由于信息不對稱，導致醫生方相對強勢，所以才有醫學倫理道德一說。而中醫學倫理道德的核心內容是要求嚴格規范醫生的行醫道德準則，即只有更深層次按中醫學倫理道德觀的要求，并付諸實踐，才是解決目前知情同意諸多缺陷的根本有效方法。也有人提出，中國傳統文化與西方文化存在差異，導致知情同意在中國難以實施［3］，而從中醫學倫理學的經典典籍中可以獲得一些關于如何在中國做好知情同意的思想。

1 用心精微，勤研醫術是知情同意的前提

《備急千金要方·大醫精誠論》云：“故學者必須博極醫源，精勤不倦，不得道聽途說，而言醫道已了，深自誤哉!”孫思邈提出，精湛的醫療技術是醫生首先要具備的條件，對醫生精勤不倦鉆研醫術提出了超越技術本身的主觀要求，即強調作為醫生客觀條件“既非神授，何以得其幽微”的重要性，又強調了作為醫生必須博其醫源，精勤不倦的主觀努力。對于醫生需要具備哪些先天素質，國內相關研究較少，在實踐中幾乎未有涉及，這與我國社會的傳統意識形態有關。我們更多強調個人努力，較少考慮個體素質的差異，因此少有將個人素質當作醫生的必須考察手段。縱然有人意識到醫生可能需要一些特殊素質［3］，但其要求未超過古論范圍。現代醫學實踐強調規范化、正規化培訓，對于提高醫生臨床技能有重要作用，但是對于醫生的基本心理素質及道德水平的準入考核尚無可行的方法。臨床實踐中以醫療程序的有序化和系統化掩蓋了部分醫生醫療水平欠缺的事實。如果缺乏正確的監督及培訓，醫療技術水平參差不齊是造成醫生將知情同意當作免責手段的一個客觀必然。這樣，將主觀上要求提高醫療技術水平，客觀上確實具備相應水平才是醫生執行知情同意的前提。沒有過硬的醫療技術，沒有作為醫生的基本自信及能力，知情同意就可能演變成推卸責任。

2 無欲無求，大慈惻隱是知情同意的準則

忽視患者的知情同意有時是善意的，如果是為了患者利益，那就是醫學家長主義的干涉。堅持醫學家長主義的理由是認為患者不懂醫學，患病后身心處于軟弱地位，不能做出合乎理性的決定，為了患者利益，應由醫生代替患者做出決定。在某些情況下，醫學家長主義確實可以對患者產生積極的影響，但前提是較高的道德要求。代替患者做出決定，除非無欲無求，有大慈惻隱之心，不能有任何功利色彩，否則就會變成侵害患者利益的借口。西方醫學史上也經歷了由醫生代做決定、患者自決及目前的以患者決定為主的過程，這種轉變是建立在社會發展、醫學知識廣泛普及的基礎上。無欲無求、大慈惻隱之心作為知情同意的準則，有利于從本質上促進知情同意向健康方向發展，在難以取舍的情況下，醫生可以依據自己的道德準則來判斷如何采取知情同意。孫思邈提出了惻隱之心的具體標準“殺生求生，去生更遠，吾今此方，所以不用生命為藥者，良由此也。”此思想蘊含動物保護的倫理學觀念，作為生命“人畜一也”，也對培養人類大慈惻隱之心有裨益。

3 善良有德，自感多福是知情同意的道德底線

《備急千金要方·大醫精誠論》用“人行陽德，人自報之”因果報之說用以約束醫生道德。告誡醫生不能恃己所長，專心經略財物，不得以彼富貴，處以珍貴之藥，令彼難求。因為醫學是需要道德來約束的事業，很多情況下并非法律所能約束，善惡僅存于一念之間。法律再完善，規章制度再嚴格，都不能在人的心理層面解決善惡的思想問題。孫思邈將因果報之說引入醫學倫理學，目的在于強調醫生的道德問題。對于知情同意出發點的影響也由此可見。當代中國要求醫生以更加積極的心態，以全心全意為人民服務的高尚情操作為理想信念和行為準則，在實踐中具有更加積極的作用。由于某些醫療活動難免會給患者或第三人帶來有害后果，所以現代醫療實踐援用雙重效應原則作為這種醫療行動的依據，即這些有害的后果不是直接的有意的效應，而是間接的可預見的但無法避免的效應。如化學療法可抑制腫瘤(直接的有意的有利效應)，但可導致胃腸道反應、骨髓抑制等副作用(間接的可預見的不利效應)。隨著科學的發展，這類治療越來越多，患者將面臨這樣的選擇也越來越多。在面對這些問題時，醫生在基于善良的理念下用藥，才能更加有利于患者。

知情同意在更好服務患者的同時，還可免除自己的責任，沒有客觀衡量標準。倘若醫生在利益驅動下做出的決定有害于患者，與患者簽訂了免責的知情同意書，在法律層面上無任何責任，但在倫理層面卻有很大過錯。約束這種行為的根本還是要從醫生本身做起。

綜上所述，孫思邈的倫理道德觀雖然沒有明確提出知情同意的概念，但是其中貫穿的思想無一不符合現代倫理學的基本原則，對于今天知情同意的實施仍有積極意義。

［1］薛滿全，趙繼順.臨床醫療中知情同意的實踐與思考［J］.醫學與哲學：人文社會醫學版，2008，29(9)：4-6.

［2］Bai Y，Gao J，Yang Y，et al.A multicenter prospective survey on informed consent for gastrointestinal endoscopy in China［J］.Digestion，2007，76(3-4)：203-206.

［3］Nie JB.Is informed consent not applicable in China Intellectual flaws of the"cultural difference argument"［J］.Formos J Med Humanit，2001，2(1-2)：67-74.

［4］李新剛，郭媛，王東海.青年醫務人員必備的素質和能力［J］.中華神經外科雜志，2006，22(3)：133-134.