肺移植的麻醉管理

唐富東，李明星

(上海市肺科醫(yī)院麻醉科，上海200433)

肺移植的麻醉管理

唐富東，李明星

(上海市肺科醫(yī)院麻醉科，上海200433)

肺移植術是目前終末期肺疾病可選擇的唯一有效方法，已成為當今器官移植領域和普胸外科界最有潛力的課題之一。肺移植手術過程給麻醉、麻醉醫(yī)生也提出了獨特的挑戰(zhàn)。圍術期的麻醉管理，特別是圍術期肺動脈高壓的治療、體液管理、疼痛治療技術等，均可能影響肺移植的結果。本文綜述了近期一些關于肺移植的麻醉管理的新進展。

麻醉；肺移植；肺動脈高壓；體液管理；疼痛

肺移植術是目前終末期肺疾病可選擇的唯一有效方法，已成為當今器官移植領域和普胸外科界最有潛力的課題之一。目前全世界共完成單、雙肺移植20 000多例，且每年以1 500～2 000例的速度增長。1979年辛育齡等[1]嘗試通過肺移植治療肺結核，北京安貞醫(yī)院陳玉平等[2]報道的2例受者長期生存，其余受者均在術后早期死亡。肺移植手術過程給麻醉醫(yī)生也提出了獨特的挑戰(zhàn)。肺移植供體和受體的某些特點，包括體重指數(shù)(BMI)、種族，性別以及既往病史如糖尿病和房顫，已被證明影響患者的治療效果。圍術期的麻醉管理也可能會影響結果，特別是圍術期肺動脈高壓的治療、體液管理、疼痛治療技術等。

1 術前評估和準備

Plantier等[3]指出，糖尿病、房顫、肺動脈壓升高、移植前的心臟指數(shù)低等導致移植后具有較高的死亡風險。移植前動脈粥樣硬化和糖尿病史導致移植后的動脈粥樣硬化的風險增加。由于患者可能經(jīng)歷了漫長的等待時間，需要動態(tài)評估健康狀況的變化，任何新的癥狀或功能狀況的變化都要重新評估。體格檢查應著重于呼吸道、心臟和肺部。清晰明白的手術前談話溝通是非常必要的。術前重點須告知患者術后的排異反應和到達手術室后還有不能移植的可能性，以及合理的術后鎮(zhèn)痛的使用。此外，麻醉術前用藥必須謹慎使用，不恰當?shù)男g前藥物可能導致窒息和血液動力學不穩(wěn)定[4]。

患者進入手術室后，行鼻導管或者面罩吸氧，建立全面監(jiān)測。一般監(jiān)測包括：體表心電圖、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度(SpO2)、體溫、尿量、呼氣末二氧化碳(PETCO2)，并置入漂浮導管連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、肺動脈壓(PAP)、靜脈血氧飽和度(SvO2)和心排血量。同時，還需監(jiān)測呼吸動力學。麻醉全程需要能隨時測定動脈和肺靜脈血氣分析、血生化、血常規(guī)、凝血與血小板功能、血流變學。經(jīng)食道超聲心動圖的使用，更有利于觀察心臟活動和大血管情況。術中完善細致的監(jiān)測加之合理的肺通氣技術可使肺通氣的氧合效能最大化。

2 誘導

對于肺移植患者，常規(guī)的麻醉藥和機械通氣也可能會導致嚴重的低血壓甚至心跳驟停[5-6]。大多數(shù)患者均有一定程度的肺動脈高壓，使他們很容易在肺部通氣變化時肺血管阻力增加，從而引起右心衰竭。此外，正壓通氣、PaCO2的升高可能導致心肌抑制和麻醉藥的血管舒張作用放大，導致血流動力學不穩(wěn)定。預吸氧后，應該由有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)生進行麻醉操作，在完成插管后立即確認氣管導管的位置。肺移植手術，氣管插管可選擇雙腔管或單腔管配以支氣管阻塞器。

3 術中注意事項

基于患者可能存在的潛在問題，應選用合理的機械通氣。正壓通氣可能增加肺血管阻力，產生低血壓。術前的動脈血氣的測量可以指導術中呼吸機管理。適當?shù)纳逷aCO2和允許性的高碳酸血癥可以減少肺部氣壓傷和進行性的肺過度膨脹的風險[7]。降低進行性的肺過度膨脹的方法包括：最大限度地延長呼氣時間、減少潮氣量、降低呼吸頻率和定期斷開呼吸通路等。

α受體激動劑、酸中毒、高碳酸血癥和疼痛刺激時，均可增加肺動脈高壓患者右心功能不全和血流動力學劇烈波動的風險。手術過程中密切監(jiān)測肺動脈和中央靜脈的壓力和變化趨勢。經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測可提供實時成像和評估右心室功能，有利于觀察患者的心肺狀態(tài)，確定是否需要體外循環(huán)支持[8]。TEE(經(jīng)食道超聲)也可用于檢查肺的動脈和靜脈吻合情況，有助于預測術后的并發(fā)癥。米力農和一氧化氮等肺血管舒張藥的運用可以幫助降低肺動脈壓力[9]。由于一氧化氮可以選擇性作用于肺血管，已成為減少右心室后負荷的首選。近期發(fā)現(xiàn)，吸入前列環(huán)素在降低肺動脈壓的同時，提高了混合靜脈血氧飽和度，因此備受關注[10]。

術中開始單肺通氣后，肺內分流程度會增加，可能導致低氧血癥和血流動力學不穩(wěn)。這時，可在連續(xù)的動脈血氣分析下運用正性肌力藥和血管活性藥[11]。夾閉肺動脈可以減少肺內分流，卻增加了右心室后負荷。如果血管活性藥物已達最大量并且行機械支持下，患者循環(huán)仍然不穩(wěn)定，可考慮運用體外循環(huán)支持。普遍的關注點在于體外循環(huán)會增加失血和輸血機會、繼發(fā)的全身抗凝、增加通氣-灌注(V-Q)的錯配和供肺移植物功能障礙。然而有研究表明，使用體外循環(huán)并未增加總體死亡率[12]。在夾閉肺動脈后如果患者情況保持穩(wěn)定，則無需進行體外循環(huán)。如果在切除病變的肺時手術操作導致突然的血流動力學變化，應推遲操作直到患者情況趨于穩(wěn)定。

肺動脈吻合完成后，應緩慢溫和的膨肺和開放肺動脈血流。快速的膨肺可能會導致氣壓傷甚至造成肺大皰、手術吻合部的泄漏或肺水腫[13]。供肺缺血再灌注后所產生的代謝產物入血可導致嚴重的低血壓。這通常需要大劑量正性肌力藥和血管活性藥物糾正。

供肺缺血再灌注損傷的特點是：移植后24 h內出現(xiàn)的肺毛細血管通透性增加，導致肺水腫和氣體交換功能受損，從而引發(fā)嚴重的低氧血癥。其可能的原因有：不合理的供肺保存、缺少淋巴引流、炎癥介質和氧自由基的損失。緩慢溫和的控制通氣和低水平呼氣末正壓通氣可使供肺的肺泡得到充分的膨脹。此時，吸入一氧化氮對移植肺功能的改善[14]已經(jīng)得到證明，并可能有助于預防早期移植肺功能障礙[15]。移植手術后在不影響心室收縮力和心輸出量的情況下應保持盡可能低的肺毛細血管楔壓。手術完成后，患者應轉往特殊的監(jiān)護病房。

體液管理應做到維持心輸出量的同時最大限度地減少肺水腫發(fā)生的危險。麥克羅伊等人進行的一項關于107例肺移植的回顧性分析的數(shù)據(jù)顯示[16]：術后PaO2/FiO2降低和早期的功能障礙唯一相關的獨立因素是麻醉中的體液管理。在移植術后應監(jiān)測肺動脈壓力，早期持續(xù)肺動脈高壓可能提示移植肺功能障礙，影響術后的結果[17]。

4 術后并發(fā)癥

手術后3個月的主要問題是，術后并發(fā)癥和急性排斥反應[18]。在術后第一個月大多數(shù)死亡主要是由于移植失敗、非巨細胞病毒感染、心血管并發(fā)癥和手術操作相關的技術問題所引起的。患者咳嗽反射減少、呼吸道黏膜的纖毛運動減少和吻合口部位的血管和神經(jīng)支配缺失導致了對感染的易感性增加。移植1年后，閉塞性細支氣管炎綜合征和非巨細胞病毒感染則成為最常見的死亡原因[19]。而因為感染巨細胞病毒的死亡不太常見。

患者肺移植術后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率雖然僅20%左右，但卻是一個影響長期生存的問題[20]。現(xiàn)在只發(fā)現(xiàn)了其中極少的一些問題[21]。有一些證據(jù)表明，在移植后21 d內的纖維支氣管鏡檢查可能有助于預測呼吸道阻塞等并發(fā)癥的可能性[22]。膿胸等胸膜并發(fā)癥也會造成早期死亡率的增加[23]。移植肺缺血再灌注損傷所引起的嚴重的急性肺損傷和早期移植物功能障礙所造成的死亡占早期死亡率的大約42%[24]。

5 疼痛治療

據(jù)來自丹麥的一項研究顯示，只有極少的肺移植患者感到中到重度的疼痛，數(shù)量比非肺移植的胸腔手術患者少。一種可能是免疫抑制影響了小神經(jīng)膠質細胞和星型膠質細胞的激活，從而減少疼痛[28]。肺移植患者術后應該考慮運用合理的鎮(zhèn)痛方式，硬膜外鎮(zhèn)痛可以緩解疼痛和改善肺移植后的功能[25]。同時，硬膜外鎮(zhèn)痛除減輕疼痛和減少應激反應外，還可以減少慢性疼痛的發(fā)病率、肺部并發(fā)癥和患者死亡率[26]。

6 小結

近年來，肺移植患者呈現(xiàn)多樣性的變化，如老齡化、病情危重化、合并癥復雜化，對手術和麻醉都是挑戰(zhàn)。圍術期的麻醉管理，謹慎的術前心肺功能的評估、合理的肺保護策略、體外循環(huán)的運用，尤其是肺動脈高壓的治療、體液管理、充分的鎮(zhèn)痛治療對肺移植這個復雜工程中所涉及的風險有所降低。

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Anesthetic management for lung transplantation.

TANG Fu-dong,LI Ming-xing.Department of Anesthesiology, Shanghai Pulmonary Hospital,Shanghai 200433,CHINA

Lung transplantation is the only effective solution for end-stage lung disease currently,and it is becoming one of the most potential issues in the field of organ transplantation and the Department of Thoracic Surgery.The process of lung transplantation brings new challenge to anesthesia and the anesthiologists.Anesthesia management in perioperative period,especially the pulmonary hypertension treatment,fluid management,pain treatment, might influence the results of lung transplantation.In this paper,we present the recent progress the recent progress on anesthesia management in lung transplantation.

Anesthesia;Lung transplantation;Pulmonary hypertension;Fluid management;Pain

R614

A

1003—6350（2012）24—133—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.056

2012-06-11)

唐富東(1984—)，男，四川省眉山市人，住院醫(yī)師，在讀碩士。