結核性乳糜胸三例

周世明

（海南省人民醫院感染科，海南海口570311）

結核性乳糜胸三例

周世明

（海南省人民醫院感染科，海南海口570311）

結核；胸膜炎；乳糜胸

肺結核引起胸、腹腔積液為臨床常見病，但引起結核性胸、腹腔乳糜積液則臨床少見，為引起臨床醫師的重視，提高診斷治療水平，現將我院感染科于2008年4月至2011年8月收治3例肺結核合并乳糜胸的病例，結合文獻報道分析如下：

1 病例簡介

病例一：男性，60歲，因“咳嗽、低熱半年”于2008年4月15日入院。營養較差，叩診實音，右下肺呼吸音低，腹水征陽性。痰查抗酸桿菌3次陽性，外周血2次未找到微絲蚴。胸水淡紅色膿樣，蛋白定量36.50 g/L，白細胞0.6×109/L，多個核30%，單個核70%，胸水乳糜試驗3次陽性。腹水淡黃色濁膿狀，蛋白定量29.70 g/L，白細胞1.9×109/L，多個核80%，單個核20%，腹水乳糜試驗陽性。胸部：CT雙肺野繼發性肺結核（左上空洞）；右胸腔包裹性積膿；少量腹水。B超：雙胸腔積液。確診為肺結核、結核性乳糜性胸膜炎、腹膜炎。給予四聯抗結核及支持治療，胸穿抽液5次，總量2 500 ml，同時予異煙肼50 mg胸腔內給藥。腹穿抽液兩次，總量150 ml。1個月后復查胸CT右胸積液略減少，病情好轉出院。

病例二：男性，22歲，因“右頸部腫大、咳嗽1年，腹脹10 d”于2010年8月31日入院。營養差，右頸部數個淋巴結腫大，質中無壓痛。左下肺叩診實音，腹水征陽性。胸水淡黃色乳狀，蛋白定量38 g/L，白細胞0.25×109/L，多個核35%，單個核65%，胸水乳糜試驗2次陽性。腹水乳黃色濁狀，蛋白定量46 g/L，白細胞0.29×109/L，多個核60%，單個核40%，腹水乳糜試驗陽性。胸部CT示右下肺及左肺結核；雙肺門、雙鎖骨上、腹盆腔多發淋巴結腫大；雙胸腔積液；大量腹水。右頸淋巴結活檢見干酪樣壞死、上皮樣細胞和多核巨細胞形成的肉芽腫，診斷為頸淋巴結結核；肺結核；結核性乳糜性胸膜炎、腹膜炎；淋巴結結核。給予抗結核及支持治療，胸穿抽液兩次，共1 200 ml。同時給異煙肼50 mg胸腔內注射給藥。腹穿抽液兩次，共600 ml。治療3周復查胸腹CT：左胸少量積液，少量腹水，病情好轉。

病例三：男性，27歲，因“頭痛1周、發熱和意識不清1 d”于2011年8月2日入院。神志昏睡，頸有抵抗。腦脊液：壓力250 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），蛋白定性陽性，定量1.71 g/L，白細胞0.66×109/L，單個核93%，多個核7%，糖1.8 mmol/L。胸水乳黃色濁狀，蛋白定量55.70 g/L，白細胞1.53×109/L，多個核10%，單個核90%，胸水乳糜試驗兩次陽性，胸水ADA64.4 U/L。顱腦CT右額頂葉皮質下區少許腔隙灶。胸CT雙上肺肺結核并左肺下葉背段空洞；左胸腔大量積液。診斷：結核性腦膜炎；肺結核和左側結核性乳糜性胸膜炎。給予抗結核及對癥支持治療，胸穿抽液兩次，總量600 ml；異煙肼50 mg胸腔內給藥。3周后復查胸CT左胸積液明顯吸收，病情好轉。

2 討論

乳糜胸是臨床少見的疾病，約占所有胸腔積液的2%，有1/3的患者不明病因，稱特發性乳糜胸[1]。結核病引起乳糜胸臨床非常少見，文獻報道也非常少。本文報道的3例除外腫瘤、外傷和血絲蟲病，并且都有嚴重的顱腦和肺、胸膜、腹膜、多處淋巴結結核分枝桿菌感染，臨床癥狀典型，有影像學的結核病表現和B超結果，痰抗酸桿菌陽性和病理活檢獲得組織病理學診斷而確診結核病。經多次胸、腹腔穿刺抽出乳糜狀積液，多次乳糜試驗陽性，結核性乳糜性胸腔或/和腹腔積液診斷明確。

本病通常是由結核分枝桿菌感染肺、胸膜、縱隔、腹腔淋巴結等引起，肺部結核病灶可而造成胸導管受壓牽拉、扭曲、破裂和梗阻使乳糜液溢出；縱隔淋巴結的炎癥破潰可致胸導管受損，或為結核炎癥侵蝕胸導管所致。因結核病為全身性感染性疾病，各漿膜腔均可發生乳糜積液的可能，臨床表現也非特異性，故臨床上的出現乳糜性胸腔、腹腔積液者，即未發現確切的結核病灶，仍不能除外結核病的原因。例1、例2同時有雙側胸腔、腹腔乳糜性積液，即同時“三腔”結核性乳糜積液，臨床罕見，國內文獻偶見結核病同時引起雙側胸腔、腹腔及心包腔“四腔”乳糜積液的報道[2]。

我們給予規范有效的抗結核治療，低脂肪飲食，同時行胸腔閉式引流或反復胸腔、腹腔穿刺抽取積液，促進吸收積液；胸腔內注入異煙肼，提高療效；因乳糜胸丟失大量營養成分，患者處于營養不良，慢性消耗狀態，因此多次輸白蛋白，加強支持療法是一種積極有效的方法。必要時行外科手術治療，可提高患者的生存率。本文3例經有效足量抗結核治療后，低脂飲食，支持治療，多次胸、腹腔穿刺抽液并給予胸腔內給藥，獲得一定療效。

[1]陳灝珠,林果.實用內科學[M].13版.北京：人民衛生出版社, 2009：1866-1871.

[2]汪夫義,馬瑞娟,陳紅兵.結核致“四腔”乳糜積液1例[J].中國防癆雜志,1993,15(4)：186.

R561.7

D

1003—6350（2012）24—147—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.061

2012-06-10）

周世明（1960—），男，海南省文昌市人，主任醫師。E-mail：zsm_006@sina.com