胃切除術后并發癥臨床分析

段文民

(河北省青龍滿族自治縣醫院外科，河北 青龍 066500)

胃切除術后并發癥臨床分析

段文民

(河北省青龍滿族自治縣醫院外科，河北 青龍 066500)

手術后并發癥;胃切除術

胃切除術后并發癥的產生與手術操作不當和術后解剖、生理和消化功能改變以及代謝障礙有關，筆者通過臨床觀察，總結如下。

1 術后胃出血

由于術中殘留或者縫合創面少量滲血，胃大部切除術后24 h以內可自胃部引流管抽出少量(＜300 mL)黯紅色或咖啡色胃液，以后顏色逐漸變淺并自行停止。若術后不斷引流出新鮮血液，并且24 h后繼續出血者，皆可定位術后胃出血(無論是否有血壓、心率明顯變化)。原因有:①吻合口出血。如術中止血不徹底，縫合時針距過大、漏針、縫合處黏膜撕裂，出血多發生于24 h之內;如吻合處部分黏膜壞死脫落，出血多發生于術后4～6 d;如吻合處感染、黏膜下膿腫，出血多發生在術后10～20 d。②術中遺漏或未完全切除的病變處出血。③曠置的高位胃潰瘍出血或十二指腸潰瘍出血。處理方法:首先選擇非手術治療如藥物止血，出血量＞300 mL/h時應手術止血，或行選擇性血管造影，注入血管收縮劑或栓塞劑以達到動脈止血的目的。

2 十二指腸殘端破裂

原因有:①十二指腸潰瘍難度較高，未經潰瘍曠置而強行切除時，因潰瘍處范圍大，組織水腫，縫合困難，殘端不易關閉，腸壁縫合處撕裂或殘端過多游離而致血液循環障礙。②胃空腸吻合端梗阻，使十二指腸腸腔內壓力升高使殘端破裂。處理方法:如十二指腸殘端破裂發生在術后48 h內應立即再次進行手術，若局部情況允許則進行殘端再縫合，并在十二指腸腸腔內放置T管引流減壓，同時配合腹腔引流;如局部情況不允許或感染較重，以及破裂時間超過術后48 h，殘端破裂處難以縫合，需經十二指腸殘端破裂處放置T管持續引流及進行腹腔引流，并行空腸造口術或行腸外營養支持。

3 胃腸吻合口破裂或形成瘺

術后早期發生破裂或形成瘺有明顯腹膜炎表現，晚期發生則可形成局限性膿腫。原因為吻合處張力過大或吻合處縫合不當，或患者因嚴重貧血、低蛋白血癥、組織水腫等使組織愈合能力差。一旦明確診斷，需及早手術治療。

4 術后嘔吐

4.1 殘胃蠕動無力或胃排空延遲 臨床表現為拔除胃管開始進食或進食數日內出現上腹部飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁，甚至有不完全性高位小腸梗阻的表現。機制為:①含膽汁的十二指腸液進入胃中，干擾殘胃的功能。②輸出段空腸麻痹，功能紊亂。③與變態反應有關。診斷時需要排除機械性梗阻，可服少量稀鋇劑行X線檢查，典型征象是殘胃膨脹，無張力，胃腸吻合口通過欠佳，輸出腸袢近端有5～20 cm腸袢黏膜粗大、水腫，吻合口鋇劑呈漏斗狀間斷向遠端排出。術后15 d以上癥狀不好轉，可考慮行纖維胃鏡檢查胃腸吻合口有無機械性梗阻。治療方法為禁食，行胃腸減壓，洗胃，維持水、電解質平衡，進行營養支持療法，避免使用抗膽堿類藥物和鎮靜劑。予促進胃動力藥物如甲氧氯普胺、多潘立酮等。如經非手術治療不能在數周內緩解，應行輸出－輸入段空腸間吻合，或改行Roux－en－Y型吻合。

4.2 輸入段梗阻

4.2.1 急性完全性輸入段梗阻 癥狀為突然發生上腹劇痛、頻繁嘔吐少量不含膽汁的液體，上腹有壓痛，有時可觸及包塊，容易發生腸絞窄。多發生于BillrothⅡ式結腸前輸入段對胃小彎的術式。尤其患者如十二指腸空腸曲過于靠左，吻合后使輸入段扭曲，位于前方的輸出段系膜牽拉過緊，形成束帶，壓迫輸入段導致嘔吐;或者輸入段過長、穿入輸出段系膜與橫結腸系膜之間孔隙，造成內疝。處理方法為手術解除梗阻、內疝復位，縫閉系膜間孔隙，或行輸入－輸出空腸段間吻合。

4.2.2 慢性不完全輸入段梗阻 癥狀為進食約30 min，上腹部突然脹痛或絞痛，惡心，噴射狀嘔吐大量不含食物的膽汁類液體，嘔吐后癥狀消失(稱為輸入段綜合征)。多發生于BillrothⅡ式輸入段對胃小彎的術式。多由于輸入段過長容易扭曲，或輸入段過短或胃小彎切除過多，使輸入段被拉緊，在吻合口處形成銳角，使輸入段內的膽汁、胰液和十二指腸液不易排空而潴留，潴留量達到一定程度時，輸入段發生強烈的蠕動，潴留液突然涌入殘胃而嘔吐。如不能在數周內緩解，應行輸出－輸入段空腸間吻合，或改行Roux－en－Y型吻合。

4.3 吻合口機械性梗阻 原因為吻合口過小，胃壁或腸壁內翻過多，或由于BillrothⅡ式胃切除中胃空腸吻合術后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致。處理方法為手術解除。

4.4 輸出段梗阻 表現為上腹飽滿，嘔吐食物和膽汁。原因為粘連、大網膜水腫或壞死，或炎性包塊壓迫;也可因橫結腸系膜裂孔沒有固定于胃壁上，導致裂孔因瘢痕收縮壓迫輸出段所致。處理方法為手術解除。

5 膽總管損傷

原因為十二指腸潰瘍行胃大部切除時局部炎癥水腫及瘢痕組織增生改變了十二指腸和膽總管的正常解剖位置，在分離和切除潰瘍部位時容易損傷膽總管。預防方法為對局部病變嚴重、粘連嚴重的十二指腸潰瘍不必強行切除，可行胃竇部黏膜剝除、十二指腸潰瘍曠置法，必須切除十二指腸潰瘍病灶時，可先切開膽總管插入引流管至膽總管下段作為引導。如已發生膽總管損傷，應及時修復并放置T型管引流。如術中未發現損傷，術后早期出現嚴重的腹膜炎，腹腔穿刺吸出膽汁即可明確診斷，應及時行手術探查處理。

6 胃空腸錯誤吻合

表現為嚴重腹瀉，進食后不久即排便，糞便含大量未消化食物，伴嘔吐時嘔吐物帶糞臭味，隨病程日久會導致嚴重的營養不良及水、電解質紊亂。病因為行胃腸吻合之前未仔細確認十二指腸空腸曲的位置，將胃與回腸吻合后，大量的小腸被曠置，食物直接進入下端的回腸從而出現短腸癥狀，距回盲部距離愈短癥狀愈嚴重。如消化道鋇餐檢查發現鋇劑由殘胃直接進入遠端小腸可明確診斷，應及時行二次手術行胃空腸吻合術，糾正錯誤的吻合。

7 復發性潰瘍

病因為胃切除不足、胃竇黏膜殘留、單純胃空腸吻合、胃迷走神經切斷不全、胃引流不暢、胃泌素瘤及藥物復發性潰瘍。通過鋇劑X線檢查、胃腸造影、纖維胃鏡檢查、胃酸測定、血清胃泌素測定可診斷。治療方法為對癥手術處理。

8 傾倒綜合征

分為早期傾倒綜合征和晚期傾倒綜合征，2種情況可共存。多數癥狀較輕，以飲食治療為主(采用低糖飲食，少食多餐，進食富含脂肪、蛋白質的較干膳食，進食后立即平臥)。

8.1 早期傾倒綜合征 進食30 min內發生，癥狀與胃快速排空有關。因胃容積減少及失去幽門，食物及液體進入十二指腸或空腸，引起胃腸功能和血管舒張功能紊亂。表現為心血管功能紊亂癥狀如全身無力、頭昏、暈厥、大汗淋漓、面色蒼白、心率加快、呼吸加深、患者急切希望立即躺下，以及胃腸功能紊亂癥狀如上腹部飽脹不適、腹瀉。

8.2 晚期傾倒綜合征 亦稱遲發性傾倒綜合征，或低血糖綜合征，發生率較低。癥狀出現在進食后2～4 h，主要表現為心血管功能紊亂癥狀，胃腸功能紊亂癥狀不明顯。原因為胃大部切除后失去胃竇，幽門排空過快，糖類快速進入空腸并被大量吸收，血糖急速升高和上段空腸中高滲物質引起高血糖素釋放，刺激胰島細胞釋放大量胰島素而使血糖降低。

9 堿性反流性胃炎

多在術后數月至數年發生。癥狀為上腹或胸骨后持續燒灼痛，進食后加重，制酸劑治療無效;嘔吐物含膽汁，吐后腹痛不減輕;胃液中無游離酸;體質量減輕或貧血;纖維胃鏡可見黏膜充血、水腫、糜爛，易出血，病理活檢為慢性萎縮性胃炎。原因為術后膽汁、胰液進入殘胃，膽鹽、卵磷脂破壞胃黏膜屏障，促使組胺釋放。癥狀輕者使用H2受體拮抗劑、考來烯胺等治療。嚴重者進行手術治療。

10 吻合口潰瘍

癥狀為潰瘍癥狀重現，出血較明顯，多發生于術后2年內，發生于胃空腸吻合口輸出段的后壁。原因為胃切除不足，輸入空腸過長，胃竇黏膜殘留。纖維胃鏡檢查可確診，需行迷走神經干切斷加再次胃切除術。

11 營養性并發癥

主要有體質量減輕、貧血、腹瀉與脂肪瀉、骨病，均與術后影響機體功能有關，需進行非手術對癥治療。

12 殘胃癌

術后5年后殘胃發生的原發癌稱為殘胃癌，多發生于術后20～25年。癥狀為上腹疼痛，進食后飽脹感，消瘦和消化道出血，纖維胃鏡活檢可確診。發生原因為胃切除術后低酸、膽汁反流及腸道細菌逆流入殘胃。對確診患者應手術治療，但手術切除率低。

R656.61

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1002－2619(2012)07－1111－02

段文民(1964—)，男，副主任醫師。從事普外科臨床工作。

2012－03－15)