流動手術車用超聲乳化術治療白內障調查分析

劉晨瑤

白內障是我國致盲眼病的首要因素。白內障超聲乳化吸除術是目前治療白內障的最先進的方法之一。統計2008年“復明12號”流動眼科手術車全年下鄉扶貧使用超聲乳化術治療白內障并植入人工晶體的患者性別、年齡、核硬度、術前、術后視力情況及主要的手術并發癥，分析在貧困縣市、邊遠鄉村白內障患者的就醫狀況及術后療效;同時探討如何在農村醫療衛生條件較差的情況下在流動手術車上進行大批量手術時能較好的預防感染。

1 資料與方法

1.1 一般資料 “復明12號”眼科手術車2008年下鄉行白內障超聲乳化吸除術的患者共1 042例。將患者接受手術治療時的年齡按＜50歲、51～60歲、61～70歲、＞70歲分為4組;依照Emery和Litte核硬度分級法將接受手術治療的患者白內障核硬度分為Ⅰ～Ⅱ級和Ⅲ級以上2組;使用國際標準視力表(E形圖標)分別檢查接受手術治療的患者術前及術后視力，并將術前視力分為光感、＜0.1、0.1～0.3共 3組，術后視力分為≤0.1、～0.3、～0.5、＞0.5 共 4 組。由于手術車的流動性大，不便于隨訪，我們統計的術后視力均為術后第1天的裸眼視力。

1.2 手術方法 所有手術均采用超聲乳化吸除白內障聯合人工晶體植入術。術前用愛爾卡因點眼做表面麻醉，12點鞏膜做隧道分離，9點用15°刀做輔助口，注入黏彈劑，連續環形撕囊，超聲乳化吸除白內障，I/A吸除皮質，囊袋內植入人工晶體，I/A吸出黏彈劑，結膜下注射慶大霉素，電凝結膜口，術畢。

1.3 手術并發癥 按照超聲乳化白內障吸除術后角膜水腫分級標準［1］，觀察術后第1天裂隙燈顯微鏡下角膜水腫在Ⅱ級和Ⅱ級以上的病例。

2 結果

2008年“復明12號”流動眼科手術車全年下鄉行白內障超聲乳化術共1 042例。其中男479例(45.97%)，女563例(54.03%);患者接受手術治療時的年齡 ＜50歲 55例(5.28%)，51～60歲 62例(5.95%)，61～70 歲 353例(33.88%)，＞70歲的 572 例(54.89%);核硬度在Ⅰ ～ Ⅱ級448例(42.99%)，核硬度在Ⅲ級以上 594例(57.01%);使用國際標準視力表(E形圖標)分別檢查接受手術治療的患者術前及術后視力，術前視力為光感的患者236例(22.65%)，視力為手動或指數734 例(70.44%)，0.1 ～0.3 的 71 例(6.81%)，術后視力≤0.1的患者 82例(7.87%)，～0.3的 210例(20.20%)，～0.5 的 330 例(31.67%)，＞0.5 的 419 例(40.26%)。由于手術車的流動性大，不便于隨訪，術后視力均為術后第1天的裸眼視力。統計張家口地區接受手術的患者共749例，其中并發有近視163例(21.76%)，人工晶體度數在10D以下的近視60例(8.01%)。2008年“復明12號”在各地區的分布情況:張家口 749例(71.88%)，承德 215例(20.63%)，石家莊 37 例(3.55%)，邢臺 33 例(3.17%)，保定8 例(0.77%)。

3 討論

3.1 農村白內障患者的就診情況分析 “復明12號”流動眼科手術車上接受白內障手術的患者根據性別分析。女性白內障患者 563例(54.03%)多于男性白內障患者 497例(45.97%)。與文獻［2］報道的女性白內障患病率明顯高于男性相符，可能與女性壽命較長及內分泌等其他因素有關［3］。調查結果也表明下鄉時接受手術的白內障患者年齡多在60歲以上。60歲以上的患者占到手術比例的88.73%。白內障核硬度大部分在Ⅲ級或Ⅲ級以上。可能受當地農村衛生條件差、經濟發展落后和交通不便等條件限制。同時農民群眾對眼病治療意識差，直到嚴重影響日常生活時才進行治療。本調查顯示，術前視力手動或指數的患者占70.45%，光感的占22.6%。體現出在農村患者尤其是不是家庭主要勞動力的老年人對個人的視力要求不高，部分老人即使看不見也不愿增加子女的經濟負擔，主動放棄治療。這樣造成核硬度大，手術難度大，術后反應重，耽誤了手術的最佳時間。

3.2 嚴格無菌操作，避免感染發生 在下鄉扶貧期間，農村患者衛生習慣差，醫療水平低，在手術車上手術不同于正規手術室，車上緩沖半無菌區較小，不足3 m，在張家口壩上手術時，由于風大很容易在開門接送患者時，手術車上空氣與外界空氣交換，增加了感染機會。并且手術量較大，平均每天進行30臺手術。這些不利的條件下集中進行大批量手術，很容易造成感染。而“復明12號”是河北省的第一輛流動手術車，我們沒有任何經驗可以借鑒，國內也沒有這方面的報道。但我們自2005年“復明12號”下鄉以來，共使用超聲乳化術治療白內障6 225例，無1例手術感染發生。現僅對2008年的手術進行分析，總結如下:(1)加強空氣的消毒措施，除了應用手術車上配備的紫外線消毒燈外，我們還額外配置了便攜的紫外線消毒推車，對手術室進行加強消毒，以提高手術室空氣消毒質量。(2)做好“兩點兩沖”。①囑患者手術前4 d用氯霉素滴眼液點雙眼，每天點6次。②手術前10 min術眼點0.5%碘伏2～3次。③手術前2 min用0.5%碘伏10 ml反復沖洗清潔結膜囊。④開瞼后用配好的BSS液反復沖洗結膜。(3)手術時貼好貼膜完全將眼瞼保護，避免手術器械接觸眼瞼，盡量將上下睫毛全部包裹，避免其暴露于手術區。(4)手術中嚴格無菌操作，每人一套消毒器械。(5)術畢，結膜下注射慶大霉素加地塞米松。(6)術后患者給予口服消炎藥，并給以抗生素滴眼液及地塞米松滴眼液每天4次點術眼，共2周，以后每天各滴3次，共1周。(7)術后第1天結膜下注射慶大霉素加地塞米松。經過我們幾年的實踐發現，按照以上流程操作，即便是在鄉下衛生條件較差的情況下，在手術車上手術也是安全可靠的。

3.3 超聲乳化術治療白內障的療效 應用超聲乳化術治療白內障是目前公認的最先進的治療方法之一，它手術時間短，術后恢復快，術后造成散光小，不需住院，極大減輕了患者的負擔。本調查統計術前白內障患者視力為光感占22.69%，指數、手動的占70.45%。術后第1天裸眼視力＞0.1的占92.13%，＞0.3 的占71.93%，＞0.5 的占40.26%。除外有高度近視、晶體脫位、眼底病及弱視的患者，分析單純老年性白內障的患者711例，術后第1天裸眼視力＞0.3的患者占95.2%，＞0.5的患者占59.01%。與有關［4］報道的術后第1天裸眼視力＞0.5的占55.30%相比，我們的術后效果完全達到了在醫院正規手術室手術的效果。術后有Ⅱ級以上角膜水腫的患者占5.97%。在有關報道［5］中統計的術后角膜水腫的患者占6.41%，我們在手術車上手術的手術反應比在正規醫院進行的手術術后反應還要輕。由于我們是從事治療白內障的專科，多年來形成了一整套白內障超聲乳化術的操作技巧，尤其是對硬核性白內障的超聲乳化有自己獨特的手術方法，如“填塞法”“對壓法”［6］等，能在乳化硬核時降低乳化能量，減少乳化時間，減輕對角膜內皮的損傷。因而我們在手術車上對大量硬核性白內障實施手術時，術后反應輕，視力提高快。由于“復明12號”眼科手術車流動性大，不易隨診，我們所有統計的術后視力均為術后第一天的裸眼視力，隨著術后反應的逐步消失及術后驗光矯正視力還能有進一步的提高。如有機會，我們準備回訪這些患者，可以統計術后的最佳矯正視力。

3.4 流動手術車下鄉扶貧期間，在每個縣停留的時間有限，而需要接受手術的患者較多。為了能在最短的時間內治愈更多的患者，我們摸索出一套高效率的手術運作模式。能在只有一張手術床的手術車上進行大批量、滿負荷、流水式的手術操作。我們對術前準備至手術的過程進行了反復配合演練，使其中各個環節環環相扣，形成了流水式操作模式，這樣就能1 d連續不斷的高效率的完成30例左右的手術。

3.5 張家口地區的高度近視人群的分析 統計結果顯示，在張家口地區行白內障手術共749例，其中并發有高度近視的患者163例(占21.76%)，而人工晶體度數＜10D的近視患者竟占到8.01%。大部分患者經詢問為文盲或小學水平，無看書看報習慣。可見，近視的發病不單與用眼過度、眼睛疲勞、職業等因素有關，還可能與地域及當地的生活習慣或飲用水的微量元素等有關，但具體原因還有待于進一步調查。

3.6 白內障患者伴有晶體脫位的分析 在農村及邊遠山區手術時發現白內障患者伴有晶體脫位的患者較多，在張家口地區共手術749例，伴有晶體脫位的患者有11例。經詢問得知多數患者都有明確的外傷史，但從未就醫，也無明顯癥狀。術中發現晶體有1/4象限至1/2象限的晶體脫位或懸韌帶松弛。分析原因為農村患者多從事農業耕作等重體力勞動，難免有鈍挫傷發生，但并未引起患者的重視，直至手術中發現有晶體脫位，才意識到外傷已造成較嚴重的后果。這提示出眼外傷，尤其是鈍挫傷對眼睛造成的損傷是潛在的、不易發現的。雖然沒有直接的傷口，但是鈍挫傷可以造成懸韌帶斷裂、晶體脫位，嚴重的甚至能造成視網膜的損傷。因此我們要提高人民的眼保健意識，在勞動、生產、生活過程中要注意保護眼睛，避免外傷。

統計結果顯示，“復明12號”流動眼科手術車在鄉下對大批量白內障患者進行扶貧手術時，應用超聲乳化術治療白內障的效果是肯定可靠的，并能極大方便貧困白內障患者就醫，減輕了患者及家屬的負擔。我們在扶貧手術過程中摸索出了一套應用于流動手術車上消毒措施，預防感染，降低手術風險。經過幾年的實踐證明，流動手術車下鄉扶貧手術是行之有效的方法，是可以推廣的，。這種形式方便、快捷，可以代替醫院手術室，推動農村的掃盲工作，提高了患者的生活水平和個人的勞動能力，并提高了當地人民的防病治病意識。“復明12號”在下鄉期間，充分發揮了方便快捷的優點，為農村老百姓提供了治療白內障的平臺。綜上所述，流動手術車下鄉進行扶貧工作是行之有效的，結果是顯著的，為防盲治盲奠定了基礎。

1 謝立信，姚瞻，黃鈺森，等.超聲乳化白內障吸除術后角膜內皮損傷和修復的研究.中華眼科雜志，2004，40:90-93.

2 張士元.我國白內障的流行病學調查資料分析.中華眼科雜志，1999，35:336-339.

3 張曉樓，李容德，孫葆忱，等.北京遠郊區農村低視力的調查.中華眼科雜志，1984，20:355-361.

4 劉奕志，蔣宇振，劉玉華，等.雙手微小切口超聲乳化白內障吸除術的初步臨床報告.中華眼科雜志，2004，40:302-305.

5 孟王樂，謝立信，姜劍，等.青島眼科醫院白內障手術狀況調查.中華眼科雜志，2007，43:897-901.

6 劉哲峰，劉晨瑤，潘秋雁，等.老年性白內障超聲乳化術九千例療效觀察.眼外傷職業眼病雜志，2005，27:103-104.