針刺分離術聯合5-Fu結膜下注射治療青光眼術后失敗濾過泡效果觀察

樊培松，常曉可，周婧楠，陳曉凱

（平頂山市第一人民醫院眼科，河南 平頂山 467000）

抗青光眼濾過性手術是目前治療青光眼最常用的有效方法，術后形成功能性濾過泡是手術成功的關鍵。術后濾過道中纖維增殖和瘢痕形成，致使部分患者尤其具有高危因素者濾過失敗。2005年3月至2010年6月我們采用針刺分離術聯合5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-Fu）結膜下注射治療青光眼術后失敗濾過泡20例，效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年3月至2010年6月小梁切除術后復查隨訪的青光眼患者中發現濾過泡局限而眼壓升高>21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的共20例(20眼)，其中男性11例，女性9例，年齡6～63歲，平均46.8歲。術前青光眼類型：原發性慢性閉角型青光眼8例，原發性開角型青光眼5例，先天性青光眼3例，外傷繼發青光眼2例，葡萄膜炎繼發青光眼1例，皮質類固醇性青光眼1例。單純小梁切除術17例，白內障摘除聯合小梁切除術3例。針刺分離術距小梁切除術間隔時間12 d～3個月，平均31 d。

1.2 失敗濾過泡的診斷 濾過泡依照Krofeld分型法：Ⅰ型微小囊泡型、Ⅱ型扁平彌散型、Ⅲ型瘢痕型、Ⅳ型包囊型，Ⅰ型或Ⅱ型為功能濾過泡，Ⅲ型或Ⅳ型為非功能濾過泡。青光眼術后早期眼壓>21 mmHg，濾過泡局限形成非功能性濾過泡即為失敗濾過泡。

1.3 手術方法 常規消毒眼瞼皮膚，0.4%奧布卡因滴眼表面麻醉，撐開眼瞼，生理鹽水沖洗結膜囊，用1 ml注射器抽吸2%利多卡因針0.5 ml，在裂隙燈下或手術顯微鏡下距濾過泡基底部約5～10 mm處注射利多卡因針0.2 ml，然后用7#穿刺針頭（附著吸有平衡鹽液注射器上）斜面朝上，插進注射利多卡因隆起區域的結膜下腔隙潛行，與囊壁處穿刺，并用穿刺針的側刃向上下方切開。此時可見濾過泡變扁平，房水流入濾過泡周圍結膜下間隙，即可退針。術前如果結膜充血明顯，可于注射前用2.5%新福林點眼，使血管收縮以減少結膜下出血。術后結膜下注射5-Fu 5 mg，涂抗生素眼膏包扎。24 h后復查，根據濾過泡形態和眼壓情況可再次行對側囊壁或上方囊壁針刺分離，或行上方鞏膜瓣縫線針刺斷線及鞏膜瓣與鞏膜床之間分離，5例行二次分離術。術后隔日一次結膜下再注射5-Fu 5 mg兩次（5-Fu注射總量15 mg）[1]。

1.4 術后觀察與處理 每天測量眼壓，滴抗生素加皮質類固醇滴眼液。根據濾過泡形態、前房及眼壓情況輔以濾過泡旁按壓。隨訪6個月～3年，均隨訪時間9個月。

1.5 手術效果的判斷 ①成功：不用任何降眼壓藥物眼壓<21 mmHg，形成功能性濾過泡。②部分成功：術后眼壓>21 mmHg，局部加用1～2種降眼壓藥物，眼壓<21 mmHg。③失敗：加用降眼壓藥物眼壓仍大于21 mmHg。

2 結 果

2.1 術后失敗濾過泡的發生時間 濾過性手術后12 d～3月，14例發生在2～4周[2]，16例在50歲以下。

2.2 手術成功率 術后隨訪3個月時，75%(15/20)的患者不用降眼壓藥物，眼壓<21 mmHg，濾過泡由Ⅲ型或Ⅳ型轉為Ⅰ型或Ⅱ型；15%(3/20)局部加用1～2種降眼壓藥物，眼壓<21 mmHg；總有效率為90%(18/20)。10%(2/20)的病例失敗，眼壓仍大于21 mmHg。

2.3 術后并發癥 結膜下出血11例，前房出血伴視力下降7例，為結膜下出血流入前房，經治療3～5 d前房出血吸收，視力恢復；5例明顯前房閃輝；4例角膜上皮毒性反應，應用貝復舒等治療約2周角膜上皮修復。

3 討論

青光眼濾過性手術失敗的最主要原因是手術區纖維組織增生，濾過道瘢痕形成。濾過術后1～4周是包裹性囊狀泡的早期發現和診斷時期，而術后16周內則是治療包裹性囊狀泡和重新建立功能性濾過泡的關鍵時期[3]。據此，我們在術后12 d～3個月采用針刺分離術聯合5-Fu結膜下注射治療青光眼術后失敗濾過泡20例，手術成功率為75%（15/20），與Shin[4]報道的使76%的患者不用藥控制眼壓相似。5-Fu為嘧啶拮抗劑，它在體內轉化為5-氟-2-脫氧尿嘧啶核甘酸，與脫氧胸甘酸合成酶形成共價結合，干擾DNA合成，從而抑制細胞生成。此外，5-Fu在體內轉化后，能摻入到RNA中，干擾蛋白質合成，繼而導致細胞生長抑制。體外細胞培養也證實5-Fu對成纖維細胞有明顯的抑制作用。Heuer等在1984年首次報告對具有失敗高危險性的無晶狀體眼、新生血管性青光眼或以往濾過性手術失敗的患者，在術后結膜下注射5-Fu，可提高手術成功率[5]。

針刺分離術進行的越早，越容易分離濾過泡周圍的纖維組織及囊壁，越容易形成功能性濾過泡（15/20），本組術后失敗的2例即為術后將近3個月復診的患者。在針刺分離術的過程中，應避免引起球結膜下出血而影響操作和治療效果。根據我們的經驗，針刺分離時應局部先應用血管收縮劑并選擇球結膜的無血管區進針，如進針后局部球結膜有出血應暫停推進針頭，用消毒小棉簽局部壓迫止血和防止出血擴散。此外分離時注意避免針頭穿破濾過泡表面的筋膜和結膜，造成濾過泡漏或針頭誤傷鞏膜甚至穿破球壁。

5-Fu的應用劑量，Smith[6]報告術后平均注射5.8次，平均總量29 mg；張文強等[7]應用50 mg，分5次結膜下注射；我們采用余敏斌等[1]的方法術后分3次結膜下注射（總量15 mg）。5-Fu眼部副作用常見為角膜上皮毒性反應、前房炎癥反應、結膜傷口滲漏、術后低眼壓等。我們的治療體會是結膜下注射后用消毒棉簽壓迫針孔處，用20 ml平衡鹽液沖洗結膜囊，術后裂隙燈下嚴密觀察角膜病變，及早應用角膜營養藥物等處理。本組未觀察到結膜傷口滲漏副作用，但對于結膜傷口滲漏應密切注意，應用抑制房水生成的藥物、加壓包扎、自家血注或手術治療等方法。

青光眼術后失敗濾過泡應強調早期發現和早期治療，以提高手術成功率，避免患者再次行濾過性手術的痛苦[8]。針刺分離術聯合5-Fu結膜下注射治療成功率高，并發癥少，是安全可行的方法。

[1]余敏斌,葉天才,周文炳,等.針刺分離術聯合5-Fu球結膜下注射治療包裹性囊狀濾過泡[J].中國實用眼科雜志,1997,15（5）:289.

[2]任澤欽,喬榮華.針撥聯合5-氟尿嘧啶結膜下注射治療功能不良濾過泡的臨床觀察[J].中華眼科雜志,2005,41（12）:1084.

[3]周文炳.臨床青光眼[M].2版.北京:人民衛生出版社,2000:482.

[4]Shin DH.Needling revision of failed filtering blebs with adjunctive 5-Fu[J].Ophthalmic Surj,1993,24:279.

[5]張舒心,劉 磊.青光眼治療學[M].北京:人民為什出版社,1998,218-219.

[6]Smith MF.Results of 5-fluorouracil supplementation on trabeculectomy for open-angle glaucoma[J].Am J Ophthalmol,1992,114:737.

[7]張文強,周和政,周 強.針刺分離術聯合結膜下注射5-Fu治療青光眼術后早期濾過泡功能不良[J].國際眼科雜志,2006,6（1）:198.

[8]趙軍梅,范彥芳.針分離術聯合結膜下注射5-Fu治療青光眼術后早期失敗的濾過泡[J].臨床眼科雜志,2001,9（1）:20.