手足口病中醫病因病機認識有關問題探討

盧紅蓉 杜松

手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是由多種腸道病毒引起的常見的全球性傳染病，世界大部分地區均有此病流行的報道。中醫治療手足口病，在減輕癥狀、縮短病程上具有確切的功效，可達標本兼顧的目的，但目前對手足口病病因、病機的認識尚不統一，筆者對手足口病中醫認識中存在的主要看法進行一一探討。

小兒手足口病是一種病毒感染所致的小兒發疹性疾病，中醫古代文獻中尚無對本病的專門記載，因本病具有流行性，傳染性，起病以發熱或發熱、手足口等部位皮疹、皰疹為主癥，因此大多數臨床醫家將此病納入中醫“溫病”范疇，臨床中根據病邪性質、發病季節、臨床表現等又有不同的命名。醫家觀察角度不同則對手足口病有不同的命名。風溫、春溫、濕溫突出其致病邪氣性質、發病季節；溫疫、疫疹、時疫強調其傳染性、流行性、危害性；而火毒、熱毒、濕毒在此既是病因概念又是病名概念，既強調邪氣的暴烈程度，又突出其臨床起病快、局部皰疹等特點；口瘡、口疳、風痧、斑疹則突出了其典型的臨床特點。

溫病、溫疫、溫毒都屬于溫病無疑，但溫病、溫疫、溫毒之間又略有不同。傳染性及流行性較小的可稱為溫病；傳染性強、引起大流行的可稱為溫疫；感受時毒邪氣引起急性發熱、局部紅腫熱痛、潰爛、肌膚斑疹的可稱為溫毒。手足口病為自限性疾病，多經治療很快痊愈，少數發展為危證，不同醫家接觸到手足口病輕重程度不等，因而對手足口病傳染性、流行性認識不一，因而有不同的命名。

1 病因

關于手足口病的病因，臨床上大多醫家都認為手足口病的病因為外感時行邪毒、疫毒，但對其屬性意見不一。

(1)風熱疫氣：手足口病致病邪氣應具備風熱之性，濕邪不是主要致病因素，僅有可能為兼夾邪氣。萬柏松觀察了近200例手足口病患兒，體溫或高或不高，舌質均為紅或淡紅，舌苔為薄或薄白苔。其中僅5例患兒出現厚膩苔[1]。(2)熱毒：手足口病由熱毒之邪引起，手足口病是熱毒證的一種。熱毒是一種溫熱性質疫癘之氣，也有熱夾濕者。其兇猛厲害，較熱性急而重，能引起人嚴重的疾病，死亡率相對高[2]。王玉光等[3]也持此觀點，認為本病主要為熱毒夾濕之邪從口鼻而入，濕熱內郁發于心脾所致。(3)燥熱疫毒：手足口病因感受燥熱疫毒之邪而致。蔡鋼等[4]根據新疆地區特有干燥氣候及患兒發病時手足皮膚、口咽部出現大量皰疹、局部瘙癢、干燥、口渴、伴有發熱、煩躁不安、夜寐不寧、大便干結等臨床癥狀作此診斷。(4)濕熱疫毒：手足口病病因為濕熱疫毒，這是目前闡發最多的觀點。張凡[5]、陳建等[6]認為手足口病病因為外感濕熱疫毒，病位在肺、脾、心三臟。梁志宏等[7]指出手足口病濕熱疫毒為病因，肺、胃二經為病位，三焦濕熱蘊毒為病機。劉克麗[8]認為手足口病系夏秋之季，濕熱疫毒由口鼻而入，內侵肺脾累及心營而發病。(5)熱邪挾濕疫毒：手足口病病因為熱邪挾濕疫毒。疫毒自口鼻肌膚內犯心脾二經，脾開竅于口而主四肢，心開竅于舌，邪熱自內向外透發，故見于口舌、手足丘疹或皰疹[9]。(6)濕兼熱時行邪毒：手足口病系外感時行邪毒，其性濕兼熱，盛于夏秋，中人發病發為皰疹。外感時行邪毒經鼻口而入，客蘊肺脾，波及營分外發肌膚而成[10]。

從以上可以看出，目前關于手足口病疫毒有溫熱性質和濕熱性質兩種觀點。什么是疫毒？疫毒又有疫癘之氣、癘氣、疫氣、雜氣之稱。明代吳又可《溫疫論》：“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感……疫者感天地之癘氣……此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病。”癘氣有別于風、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣，但癘氣可以具有風、寒、暑、濕、燥、火六種邪氣性質。

根據溫病學理論，風熱疫毒、燥熱疫毒、熱毒都屬于溫熱性質疫癘之氣，濕熱疫毒、濕兼熱時行疫毒、熱邪挾濕疫毒都屬于濕熱性質疫癘之氣，但有濕熱輕重的不同，有熱重濕輕、濕重熱輕、濕熱并重之分。對于手足口病病因認識的不同，可能的原因有：中國大陸地域遼闊，不同地區氣候不同，因而導致不同性質疫癘之氣流行；另一方面，對濕邪判斷的標準不一。中醫認識病因主要方法是根據臨床表現和發病史來判斷，手足口病病因性質屬熱臨床醫家均沒有爭議，但對于是否有濕，以及濕邪的輕重有不同的看法。判斷是否有濕邪依據有二：舌苔是否厚膩；是否有身熱不揚、脘痞腹脹、納差、舌苔厚膩等濕邪侵襲肺脾表現，有的依據患兒身熱不揚、舌苔厚膩等判斷挾濕，有的依據舌苔厚膩判斷挾濕，而患兒舌苔是否厚膩應與感受濕邪的輕重或患兒內蘊濕熱均有關系，不同的判斷依據導致對濕邪輕重有不同評價。

2病機

目前臨床醫家對手足口病病機的認識歸納起來主要有以下三大方面：(1)外因致病說：本病屬溫病范疇，外感時邪、疫毒而發病，其時邪、疫毒性質可為風熱、或風熱挾濕或濕熱或熱毒挾濕。時邪、疫毒入侵肺脾二臟或或肺、脾、心三臟而發病。(2)內、外因致病說：內濕、濕熱與外邪相因，指小兒脾濕內蘊或濕熱內蘊，外感時邪疫毒，時邪疫毒與內生之濕或濕熱相因為病；外感時邪疫毒，內蘊濕熱，心火熾盛，三者相因為病；內有伏熱，外感時毒溫邪，小兒飲食不節，脾胃積熱內伏或素體腸胃伏熱，外感時毒溫邪，內外搏結上蒸口舌，而發為口舌皰疹、潰瘍。(3)內因致病說：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾運不健，又加上小兒飲食不節，積滯不化，蘊積日久，致積熱內生，心脾積熱是導致手足口病發生的關鍵。

從以上觀點可以看出，目前學者對手足口病病機認識的主要爭論點有以下幾個方面：(1)關于發病部位。手足口病病位在哪里？是肺、脾，還是肺、脾、心或肺、脾、心、肝？其中口腔皰疹是因心火旺盛，還是脾經濕熱，或二者共同所致？(2)關于內因。手足口病發病是否與內因有關？如果有關，內因是內蘊濕熱、脾濕還是胃腸積熱、心脾積熱？(3)關于重型手足口病是否入營血。有學者認為手足口病重癥不入營血，之所以出現嗜睡、抽搐、肌肉抖動是因為邪陷厥陰，為濕熱動風[11]。還有一種說法是重癥手足口病熱入營血，邪毒內陷心包、內陷心肝，從而出現了出現神昏、譫語，抽搐、角弓反張等臨床表現[12]。(4)關于熱入營血與舌紅絳的關系。據溫病學理論，熱入營血的典型表現為發熱夜甚，斑疹隱隱，舌絳，脈數等。從中醫治療重癥手足口病臨床資料來看，患兒在危重過程中會出現紅舌，較少出現絳舌，更無斑疹隱隱等皮下出血表現，有醫家據此作為判斷重癥手足口病是否入營血的癥狀之一。有醫家持不同觀點，手足口病危重型在臨床上雖然很少見到斑疹隱隱的情況，但有些重癥患兒表現出高熱、神昏、嗜睡、煩躁、譫妄，或喘促、咳白色或粉紅色泡沫痰；或易驚、抽搐等危重證表現，據此便可判斷熱入營血，邪陷心包，肝熱動風[13-15]。(5)關于病邪直中病機的探討。臨床中也有少數患兒衛氣分證不明顯，無手足口表現而以神經系統表現為主，甚至神經系統表現輕微而迅速出現肺水腫、肺出血等危重證而就診[16]，其病因病機是什么，尚無相關報道。

3 結語

手足口病是自限性疾病，臨床病例大多癥狀輕微，僅少數進入危重階段，但自2008年納入丙類傳染病實施網絡直報監測以來，其發病率逐年上升，給小兒身體健康帶來了較大威脅，因此，在手足口病研究方興未艾之時，進行全國多中心、大樣本臨床病例觀察，結合氣象醫學、預防醫學對手足口病發病進行監測，確立對手足口病病因病機認識，盡早采取相應預防、治療措施對減少手足口病危害具有重要意義。

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