一期后前路聯(lián)合手術(shù)治療椎管狹窄合并巨大間盤突出脊髓型頸椎病

修海軍

(內(nèi)蒙古赤峰市第二醫(yī)院骨外科， 內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

脊髓型頸椎病(CSM)是由于頸椎椎體及相關(guān)軟組織結(jié)構(gòu)退變而導(dǎo)致的椎管狹窄、脊髓壓迫和脊髓繼發(fā)性損害疾病。我科2007年1月至2010年6月采用一期后、前路聯(lián)合手術(shù)治療此類患者25例，同時注意圍手術(shù)期合并癥的治療，療效滿意，報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料:25例患者中男17例，女8例，年齡56－74歲，平均60.4歲。病程7－20個月，平均14個月。臨床表現(xiàn)為四肢麻木，肌張力增高，雙手握力減弱，雙下肢活動欠靈活，有踩棉感，腱反射活躍及病理反射(+)，15例有軀干束帶感，4例表現(xiàn)為不完全癱瘓，喪失生活自理能力。按JOA評分為6－13分，平均8.5分。術(shù)前頸椎X線片檢查均有不同程度的椎管狹窄，其中發(fā)育性8例，退變性10例，發(fā)育性合并退變性者7例，頸椎生理曲度反屈20例，CT見后縱韌帶骨化8例。頸椎MRI檢查均顯示脊髓因受到前后方壓迫而呈現(xiàn)串珠樣改變，同時還存在椎間盤突出，骨贅等對脊髓前方的明顯壓迫，25例患者共有32個節(jié)段有巨大間盤突出，椎管侵占率超過50%，5例有脊髓變性改變。同時合并有高血壓20例，冠心病17例，糖尿病10例，呼吸系統(tǒng)疾病13例。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:入院后給予全面、系統(tǒng)的術(shù)前檢查，控制血壓，調(diào)解血糖等內(nèi)科病治療，根據(jù)麻醉學(xué)會評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前評估，無手術(shù)禁忌癥者完成手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法:均在氣管插管全麻下進(jìn)行，麻醉成功后，顱骨牽引下，先俯臥位行后路C3－7單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，門軸位于右側(cè)，開門在左側(cè)，椎板撬起后保證開門間隙不小于1.5cm，10號線將打孔的棘突縫合懸吊于右側(cè)小關(guān)節(jié)囊，沖洗刀口，留置引流管，將C2棘突附著的肌肉重新牢固縫合回原位，逐層關(guān)閉切口。后路手術(shù)結(jié)束后，將患者置仰臥位，取頸前右側(cè)橫切口，按頸前路常規(guī)暴露出椎體前方，椎間隙插入長針頭C型臂X線機(jī)透視定位，徹底減壓后。用三面皮質(zhì)骨(髂骨)植骨+帶鎖鈦板螺釘內(nèi)固定，或用鈦網(wǎng)+帶鎖鈦板螺釘內(nèi)固定，沖洗術(shù)野，檢查無活動性出血，留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后給予去枕平臥位，側(cè)臥時加枕頭，常規(guī)給予少量激素及抗生素治療，引流管24h引流量不超過30mL即可拔管，引流管拔出后在頸托保護(hù)下即可下地活動，頸托外固定三個月，循序功能鍛煉，定期隨訪。注意日常生活的姿勢，避免長期低頭伏案工作、臥高枕等不良習(xí)慣。

2 結(jié)果

手術(shù)時間約為 2.5－4.0h，平均 3.2h，術(shù)中出血量280－650mL，平均 400mL。住院時間 15－20d，平均17d。30例病人四肢麻木、痛疼消失和基本消失，四肢肌張力均有不同程度的改善，束帶感基本消失，術(shù)后療效按JOA評分法標(biāo)準(zhǔn)評定，(標(biāo)準(zhǔn)評分17分，包括上下肢運動功能各4分，上下肢及軀體感覺功能各2分，膀胱功能3分)，改善率=(術(shù)后JOA評分－術(shù)前JOA評分)/(17－術(shù)前JOA評分)×100%。全部病例獲得隨訪，平均隨訪15.6個月，經(jīng)3、6、24月的隨訪，JOA評分平均改善率分別為 63.5%，74.4%，76.5%。術(shù)后頸部軸性癥狀緩解，大多數(shù)患者恢復(fù)了勞動和工作能力。隨訪MRI示脊髓壓迫解除，恢復(fù)了圓柱形狀，隨訪期間未發(fā)生門軸斷裂、再關(guān)門、內(nèi)固定失效、植骨塊脫出等并發(fā)癥，術(shù)后3月植骨完全融合，頸椎曲度良好。術(shù)后無內(nèi)科疾病加重病例。

3 討論

3.1 手術(shù)方法的選擇:椎管狹窄合并巨大間盤突出脊髓型頸椎病手術(shù)治療目的是:①充分減壓;②重建脊柱穩(wěn)定性;③恢復(fù)脊柱序列。傳統(tǒng)的手術(shù)是先行后路椎管單開門擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)后幾周，再進(jìn)行前路減壓、內(nèi)固定、植骨手術(shù)，這樣患者要經(jīng)歷二次麻醉的風(fēng)險，同時增加了住院時間和費用，增加了患者痛苦。先頸后路減壓，頸椎管擴(kuò)大，脊髓神經(jīng)后移，不但解除了脊髓后方的壓迫，同時降低了前路手術(shù)損傷脊髓的風(fēng)險。再頸椎前路減壓，直接切除對脊髓壓迫的纖維性和骨性致壓物，減壓后脊髓血供可得到改善和提高。同時行椎間撐開植骨、融合、帶鎖鈦板內(nèi)固定恢復(fù)了椎間隙高度，糾正了頸椎反屈畸形，擴(kuò)大了椎間孔，減輕了神經(jīng)根壓迫，重建了頸椎穩(wěn)定性。

3.2 手術(shù)病例的選擇:一期后、前路聯(lián)合手術(shù)適合:①患者有典型的脊髓型頸椎病表現(xiàn);②發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄;③MRI橫斷面上顯示有顯著突出的椎間盤或增生的骨贅，椎管侵占率≥50%的患者。對于年老體弱患者，心肺功能下降及合并糖尿病不能耐受手術(shù)患者，應(yīng)慎重后、前路聯(lián)合手術(shù)。

一期后、前路聯(lián)合手術(shù)治療椎管狹窄合并巨大間盤突出脊髓型頸椎病，即可以解除后方致壓物和椎管容積小而導(dǎo)致的脊髓壓迫，又可以解除前方致壓物對脊髓和神經(jīng)根的壓迫，其減壓徹底，可降低單純前路手術(shù)脊髓損傷的風(fēng)險和單純后路手術(shù)的神經(jīng)根麻痹，恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間隙高度，減少軸性痛疼，縮短了住院時間，消除了二次手術(shù)的痛苦，節(jié)省了醫(yī)療費用，對于椎管狹窄合并巨大間盤突出脊髓型頸椎病一期后、前路聯(lián)合手術(shù)是可行的也是理想的選擇。

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