一期后前路聯合手術治療椎管狹窄合并巨大間盤突出脊髓型頸椎病

修海軍

(內蒙古赤峰市第二醫院骨外科， 內蒙古 赤峰 024000)

脊髓型頸椎病(CSM)是由于頸椎椎體及相關軟組織結構退變而導致的椎管狹窄、脊髓壓迫和脊髓繼發性損害疾病。我科2007年1月至2010年6月采用一期后、前路聯合手術治療此類患者25例，同時注意圍手術期合并癥的治療，療效滿意，報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料:25例患者中男17例，女8例，年齡56－74歲，平均60.4歲。病程7－20個月，平均14個月。臨床表現為四肢麻木，肌張力增高，雙手握力減弱，雙下肢活動欠靈活，有踩棉感，腱反射活躍及病理反射(+)，15例有軀干束帶感，4例表現為不完全癱瘓，喪失生活自理能力。按JOA評分為6－13分，平均8.5分。術前頸椎X線片檢查均有不同程度的椎管狹窄，其中發育性8例，退變性10例，發育性合并退變性者7例，頸椎生理曲度反屈20例，CT見后縱韌帶骨化8例。頸椎MRI檢查均顯示脊髓因受到前后方壓迫而呈現串珠樣改變，同時還存在椎間盤突出，骨贅等對脊髓前方的明顯壓迫，25例患者共有32個節段有巨大間盤突出，椎管侵占率超過50%，5例有脊髓變性改變。同時合并有高血壓20例，冠心病17例，糖尿病10例，呼吸系統疾病13例。

1.2 方 法

1.2.1 術前準備:入院后給予全面、系統的術前檢查，控制血壓，調解血糖等內科病治療，根據麻醉學會評分標準進行術前評估，無手術禁忌癥者完成手術。

1.2.2 手術方法:均在氣管插管全麻下進行，麻醉成功后，顱骨牽引下，先俯臥位行后路C3－7單開門椎管擴大成形術，門軸位于右側，開門在左側，椎板撬起后保證開門間隙不小于1.5cm，10號線將打孔的棘突縫合懸吊于右側小關節囊，沖洗刀口，留置引流管，將C2棘突附著的肌肉重新牢固縫合回原位，逐層關閉切口。后路手術結束后，將患者置仰臥位，取頸前右側橫切口，按頸前路常規暴露出椎體前方，椎間隙插入長針頭C型臂X線機透視定位，徹底減壓后。用三面皮質骨(髂骨)植骨+帶鎖鈦板螺釘內固定，或用鈦網+帶鎖鈦板螺釘內固定，沖洗術野，檢查無活動性出血，留置引流管，逐層關閉切口。

1.2.3 術后處理:術后給予去枕平臥位，側臥時加枕頭，常規給予少量激素及抗生素治療，引流管24h引流量不超過30mL即可拔管，引流管拔出后在頸托保護下即可下地活動，頸托外固定三個月，循序功能鍛煉，定期隨訪。注意日常生活的姿勢，避免長期低頭伏案工作、臥高枕等不良習慣。

2 結果

手術時間約為 2.5－4.0h，平均 3.2h，術中出血量280－650mL，平均 400mL。住院時間 15－20d，平均17d。30例病人四肢麻木、痛疼消失和基本消失，四肢肌張力均有不同程度的改善，束帶感基本消失，術后療效按JOA評分法標準評定，(標準評分17分，包括上下肢運動功能各4分，上下肢及軀體感覺功能各2分，膀胱功能3分)，改善率=(術后JOA評分－術前JOA評分)/(17－術前JOA評分)×100%。全部病例獲得隨訪，平均隨訪15.6個月，經3、6、24月的隨訪，JOA評分平均改善率分別為 63.5%，74.4%，76.5%。術后頸部軸性癥狀緩解，大多數患者恢復了勞動和工作能力。隨訪MRI示脊髓壓迫解除，恢復了圓柱形狀，隨訪期間未發生門軸斷裂、再關門、內固定失效、植骨塊脫出等并發癥，術后3月植骨完全融合，頸椎曲度良好。術后無內科疾病加重病例。

3 討論

3.1 手術方法的選擇:椎管狹窄合并巨大間盤突出脊髓型頸椎病手術治療目的是:①充分減壓;②重建脊柱穩定性;③恢復脊柱序列。傳統的手術是先行后路椎管單開門擴大成形術，術后幾周，再進行前路減壓、內固定、植骨手術，這樣患者要經歷二次麻醉的風險，同時增加了住院時間和費用，增加了患者痛苦。先頸后路減壓，頸椎管擴大，脊髓神經后移，不但解除了脊髓后方的壓迫，同時降低了前路手術損傷脊髓的風險。再頸椎前路減壓，直接切除對脊髓壓迫的纖維性和骨性致壓物，減壓后脊髓血供可得到改善和提高。同時行椎間撐開植骨、融合、帶鎖鈦板內固定恢復了椎間隙高度，糾正了頸椎反屈畸形，擴大了椎間孔，減輕了神經根壓迫，重建了頸椎穩定性。

3.2 手術病例的選擇:一期后、前路聯合手術適合:①患者有典型的脊髓型頸椎病表現;②發育性或退變性頸椎管狹窄;③MRI橫斷面上顯示有顯著突出的椎間盤或增生的骨贅，椎管侵占率≥50%的患者。對于年老體弱患者，心肺功能下降及合并糖尿病不能耐受手術患者，應慎重后、前路聯合手術。

一期后、前路聯合手術治療椎管狹窄合并巨大間盤突出脊髓型頸椎病，即可以解除后方致壓物和椎管容積小而導致的脊髓壓迫，又可以解除前方致壓物對脊髓和神經根的壓迫，其減壓徹底，可降低單純前路手術脊髓損傷的風險和單純后路手術的神經根麻痹，恢復頸椎生理曲度及椎間隙高度，減少軸性痛疼，縮短了住院時間，消除了二次手術的痛苦，節省了醫療費用，對于椎管狹窄合并巨大間盤突出脊髓型頸椎病一期后、前路聯合手術是可行的也是理想的選擇。

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