宮頸肌瘤的臨床術式探討

陶 萍

(安徽省滁州市第二人民醫院婦產科， 安徽 滁州 239001)

宮頸主要是由結締組織構成，含有少量平滑肌纖維、血管及彈力纖維［1］，子宮體部主要成分為平滑肌。子宮肌瘤來源于平滑肌組織，所以子宮肌瘤一般好發于子宮體部，發生于宮頸部位即宮頸肌瘤臨床較少見，其發生率約占子宮肌瘤的10%［2］。宮頸肌瘤多為單發，位于盆腔深部，與膀胱、直腸、輸尿管相臨近，由于宮頸肌瘤的生長，使得宮頸拉長、增寬，造成膀胱、直腸、輸尿管移位，術中稍有不慎易造成上述器官的損傷而增加了手術難度，因此對于宮頸肌瘤患者要進行個體化治療，因人而異采取不同的手術方式，從而取得最好的手術效果，避免并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院自2003年至2010年共收治較大宮頸肌瘤患者22例(不包括肌瘤直徑小于6cm及粘膜下宮頸肌瘤患者)，年齡21－52歲，均為已婚。18例為單純宮頸肌瘤，4例合并宮體部肌瘤。肌瘤直徑大于10cm的6例，6－10cm的16例。宮頸前壁肌瘤7例，側壁肌瘤6例，后壁肌瘤9例。絕經期1例，生育期21例。

1.2 臨床表現及診斷:癥狀:無任何癥狀，僅在體檢時發現有宮頸肌瘤者5例;有月經紊亂如經期延長、周期紊亂、經量增多等月經異常者10例;有尿頻、尿急、便秘等肌瘤壓迫癥狀者7例;有白帶增多者5例，3例自己捫及下腹部包塊。婦檢發現:宮頸膨大、形狀改變。宮頸展平5例，宮頸呈月牙形改變(一側向陰道突起，另一側不能暴露)11例，宮頸一側明顯突向陰道，另一側在陰道可以看見6例。B超檢查:子宮體部大小正常或大于正常，內膜線可見，4例體部可見中低回聲包塊，22例均在宮頸部見到中低回聲包塊。結合病史、婦檢、B超結果可以作出診斷。

1.3 手術方式:22例患者均采用手術完成治療。其中:6例采用陰式肌瘤剔除術，4例采用腹式肌瘤剔除術，12例腹式全子宮切除術。

1.3.1 陰式宮頸肌瘤剔除術:于宮頸注射垂體后葉素后，在宮頸最突出部位弧形切開宮頸組織直達瘤體。用巾鉗向外牽拉瘤體，進行鈍性剝離。因瘤體大，完整取出困難，因此先分解瘤體，逐步將瘤體剝出。在剝除瘤體過程中遇到血管要及時電凝或結扎止血。由瘤窩底部開始用可吸收線8字縫合，由內向外逐步關閉瘤腔。在縫合瘤腔時注意要在筋膜內進行，必要時可打開膀胱反折腹膜、直腸反折腹膜，在直視下縫合，以防損傷膀胱，直腸、輸尿管。

1.3.2 腹式宮頸肌瘤剔除術:先于宮頸注射垂體后葉素，肌瘤位于宮頸前壁的先分離膀胱宮頸間隙，再橫行切開肌瘤假包膜達瘤核;肌瘤位于后壁的則先分離直腸宮頸間隙，再縱形切開肌瘤假包膜達瘤核;肌瘤位于宮頸側壁的則于肌瘤前側方縱形切開肌瘤假包膜 。瘤體鈍性剝離及關閉瘤腔方法與陰式手術相同。

1.3.3 腹式全子宮切除術:先處理卵巢固有韌帶，分離宮旁，結扎子宮動靜脈后，行肌瘤剔除術，暴露術野，再處理主韌帶、骶韌帶、切除子宮。

2 結果

22例患者均順利完成手術。手術時間1.1－2.5h。其中陰式宮頸肌瘤剔除術時間最短:平均1.15h。腹式肌瘤剔除術平均時間1.36h。腹式全子宮切除術時間最長平均2.35h，其中宮頸側壁肌瘤難度較大，手術時間相對較長。出血量100－600mL，平均320mL。陰式宮頸肌瘤剔除術出血少，平均125mL。腹式手術出血相對較多，平均320mL。在腹式手術中，側壁肌瘤手術相對出血較多。22例患者術中均無輸尿管、膀胱、直腸損傷，術后無盆腔感染及盆腔血腫發生，全部痊愈出院。標本病檢報告示:宮頸平滑肌瘤。術后2月隨訪均無任何不適。

3 討論

3.1 宮頸肌瘤的臨床特點及手術難點:①宮頸肌瘤位于盆腔深部，手術野狹窄，不易暴露，手術難度大。②盆腔血供豐富，靜脈叢復雜。由于宮頸肌瘤的生長使得供應子宮的血管擴張，手術中創面易出血，止血難度大。③宮頸位置特殊，與多臟器相比鄰:前方有膀胱，后方有直腸，兩側有輸尿管。由于宮頸肌瘤的生長，使得宮頸拉長增寬，膀胱、直腸向上移位;輸尿管向兩側移位，與宮頸之間的正常間隙消失，與子宮動脈之間的位置關系改變，在手術中容易造成膀胱、直腸、輸尿管的損傷，而輸尿管損傷是婦科手術中最嚴重的泌尿道損傷［3］。

3.2 手術方式的選擇:宮頸向上與子宮體相連，向下與陰道相連，陰道在宮頸中部與此相連，將宮頸分為陰道上部及陰道部兩部分［4］。位于宮頸陰道部的肌瘤長大后會明顯突向陰道腔內，肌瘤直徑小于10cm，適宜選擇陰式肌瘤剔除術。位于宮頸陰道上部的肌瘤主要向上生長深嵌于盆腔內，或位于宮頸陰道部肌瘤直徑大于10cm，經陰道難以完成手術，適宜選擇腹式手術。如果患者要求保留生育功能，則盡可能行腹式肌瘤剔除術;如果年齡大于45歲，不要求保留生育功能且肌瘤巨大難以保留子宮，則行腹式全子宮切除術。

3.3 手術技巧:宮頸肌瘤手術最易發生的并發癥是:①宮頸周圍臟器:膀胱、直腸、輸尿管損傷。②創面出血形成術中大出血及盆腔血腫。術者可以采取各種方法來避免上述并發癥的發生。

3.3.1 臟器損傷的預防:①肌瘤位于宮頸前壁使得膀胱上移，在肌瘤剔除前切開膀胱宮頸反折腹膜的位置要盡可能高，且提起反折腹膜橫行切開，以防誤切膀胱。②肌瘤位于宮頸后壁使得直腸上移，在剔除肌瘤前提起宮頸直腸反折腹膜高位橫行切開，避免誤切直腸。③如果宮頸周圍沒有粘連，則鈍性分離膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，如果宮頸周圍粘連較致密，則一定緊貼宮頸銳性分離兩間隙，防止損傷膀胱直腸。④處理子宮靜動脈之前，要游離出此血管及其旁的輸尿管，直視下避開輸尿管結扎血管。⑤宮頸肌瘤位于盆腔深部，主、骶韌帶不能暴露，難以處理，所以先剔除肌瘤暴露術野，直視下斷扎主、骶韌帶。⑥肌瘤剔除后關閉瘤腔時，縫合針不能突破宮頸筋膜，只能在筋膜內操作，否則易損傷膀胱、直腸、輸尿管。⑦處理主、骶韌帶時要仔細辨認宮頸筋膜及輸尿管走向，在筋膜內斷扎主、骶韌帶，不會傷及輸尿管。如果肌瘤巨大，尤其側壁肌瘤在瘤體剔除后形成巨大瘤窩，組織疏松，宮頸筋膜及輸尿管已難以分辨，則一定要繼續游離輸尿管后，推開輸尿管，斷扎主、骶韌帶。⑧周欽英等報道:術前行輸尿管導管逆行插管，術中可以清楚觸摸到輸尿管走向，操作時可避開輸尿管，不會發生輸尿管誤損傷［5］。

3.3.2 出血的預防:宮頸肌瘤血供豐富，術中容易出血，所以術中止血至關重要。為減少術中出血可以采取以下措施:①如果行全子宮切除，在處理宮頸之前，先斷扎子宮動、靜脈。②在做肌瘤剔除之前，于肌瘤表面假包膜注射垂體后葉素，收縮血管。③切開肌瘤假包膜時盡可能避開血管，剝除瘤體時盡可能鈍性剝離，遇到血管立即結扎或電凝。④肌瘤剝除后的瘤窩要徹底止血，避開輸尿管電凝或結扎止血，如果止血不徹底，術后易形成盆腔血腫。有文獻報道:巨大宮頸肌瘤術中行髂內動脈結扎，可以有效減少術中出血［6］。

［1］屈艷華，朱娟.巨大宮頸肌瘤手術治療的體會［J］.現代腫瘤醫學，2005，13(4):551－552.

［2］樂杰.婦產科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008.269.

［3］田孝坤，劉元姣.實用婦產科手術損傷學［M］.北京:科學衛生出版社，2000.115－118.

［4］樂杰，主編.婦產科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2007.6.

［5］周欽英，郝增平.宮頸肌瘤43例診治分析［J］.中國醫刊，2011，46(1):69－70.

［6］張麗江，李巨，尚麗新，等.宮頸肌瘤全子宮切除術40例臨床分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2005，21(9):573.