缺乏特異癥狀布氏桿菌病3例

顏國(guó)飛， 張國(guó)軍， 曹國(guó)恒

(河北省圍場(chǎng)滿族蒙古族自治縣醫(yī)院， 河北 圍場(chǎng) 068450)

1 典型病例

病例1:患者李某，女、48歲，農(nóng)民，居住本縣農(nóng)村。主因腰部伴右下肢疼痛20余天，加重3d，于2007年9月10日入院，患者自述于入院前3月余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)燒，體溫37.4－38℃間，伴有四肢游走性疼痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗風(fēng)濕等藥物治療，癥狀時(shí)有好轉(zhuǎn)。近20余天，患者腰部疼痛明顯加重，并向右下肢放射至足部，行走后加重，隨去市內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院三次診療并行CT、MRI檢查，結(jié)論為腰4、5間盤(pán)突出。收住院手術(shù)治療。患者因經(jīng)濟(jì)原因轉(zhuǎn)回本院。入院查體:T37.4℃、80 次/min、R20 次/min、BP120/80mmHg。全般情況較好，心、肺、腹陰性，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如，腰部無(wú)畸形，腰4、5椎間壓痛明顯，并向右下肢外側(cè)放射，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。血常規(guī)示白細(xì)胞的計(jì)數(shù)4.0×109L－1(中性粒細(xì)胞、0.61 淋巴細(xì)胞0.32)紅細(xì)胞沉降率30mm/h，B超示無(wú)肝脾腫大，X光胸片未見(jiàn)異常。初步診斷腰4、5椎間盤(pán)突出。入院后3d行腰4、5間盤(pán)突出，髓核摘除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腰4、5間盤(pán)輕度突出。術(shù)后給予抗炎藥物預(yù)防感染。術(shù)后8d，患者出現(xiàn)波狀熱，體溫最高達(dá)39.2℃，且伴有右下肢疼痛。但腰部傷口無(wú)紅腫，繼續(xù)給予抗炎藥物3d，患者仍反復(fù)發(fā)燒。追問(wèn)病史，患者家中飼養(yǎng)牛，并在村里集中放養(yǎng)。立即抽患者血液，送我縣疾控中心檢驗(yàn)，除外布病。結(jié)果化驗(yàn)回報(bào):標(biāo)準(zhǔn)試管凝集試驗(yàn)效價(jià):1:200，(++)，虎紅平板凝集反應(yīng)陽(yáng)性。

病例2:患者趙某，男，64歲，居住本縣農(nóng)村，無(wú)牲畜飼養(yǎng)史，有與牛羊及其制品接觸史，主因雙膝及足反復(fù)疼痛半年，再次加重7d，于2008年3月26日入院。患者自述近半年來(lái)無(wú)明顯誘因雙膝及足反復(fù)出現(xiàn)疼痛，時(shí)有發(fā)燒，體溫高時(shí)38℃，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院對(duì)癥治療，時(shí)有好轉(zhuǎn)。近日雙膝及足疼痛再次加重，不能行走。隨來(lái)本院，入院查體:T37.5℃、P76次/min、BP130/90mmHg，全般情況較好。心、腹、肺陰性。雙膝及足趾皮溫偏高，足趾略紅腫。各關(guān)節(jié)處壓痛。各趾可主動(dòng)屈伸。CR示雙膝關(guān)節(jié)及足趾結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。類風(fēng)濕因子，抗鏈“O”、結(jié)核抗體陰性，尿酸值在正常范圍。初步診斷，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)病。給予抗風(fēng)濕及營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨藥物治療，體溫高時(shí)仍達(dá)38℃，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，待除外布病。經(jīng)縣疾控中心檢驗(yàn)。布氏桿菌虎紅平板凝集反應(yīng)陽(yáng)性，標(biāo)準(zhǔn)試管凝集試驗(yàn)1:200(++)。

病例3:患者何某，男42歲，現(xiàn)住本縣農(nóng)村，發(fā)病前8個(gè)月有羊群放牧史。主因發(fā)燒左髖疼痛1月余，加重6d，于2010年5月20日入院。患者自述于入院前1月余在廣東省某市打工時(shí)，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)燒，左髖關(guān)節(jié)疼痛，不能勞動(dòng)，體溫在38.2－39.4℃之間。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為化膿性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)住院抗炎治療，好轉(zhuǎn)出院。10d后再次出現(xiàn)高燒，左髖部疼痛，再去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，又診斷為左髖關(guān)節(jié)滑膜炎，給予抗炎、抗風(fēng)濕治療無(wú)好轉(zhuǎn)。患者轉(zhuǎn)回本院。血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)8.24×109L－1、中性粒5.32×109L－1、淋巴21.97×109、抗鏈“O”試驗(yàn)19、類風(fēng)濕因子3.0，c－反應(yīng)蛋白36mg/L 、血沉30mm/h、MRI回報(bào)髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)T1、T2信號(hào)影，周圍軟組織腫脹，考慮化膿性病變。給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0靜點(diǎn)日二次，3d無(wú)好轉(zhuǎn)，考慮患者有放牧史，遂抽血送縣疾控中心化驗(yàn)。回報(bào)布氏桿菌虎紅平板凝集反應(yīng)陽(yáng)性，標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)?zāi)囼?yàn)效價(jià)1:400(++++)。

2 討 論

布氏桿菌病是由布氏桿菌引起的人蓄共患傳染性疾病。我國(guó)主要流行于內(nèi)蒙古、黑龍江、吉林、新疆、西藏等牧區(qū)［1］，主要傳染源為患病的牛、羊、豬等病蓄。病原菌主要通過(guò)體表粘膜進(jìn)入體內(nèi)。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛，主要累及大關(guān)節(jié)，呈游走性，以負(fù)重關(guān)節(jié)為主［2］。病程較長(zhǎng)，易累及腰椎［3］。睪丸炎是男性常見(jiàn)表現(xiàn)，女性表現(xiàn)為卵巢炎，輸卵管炎。常見(jiàn)肝脾腫大。還可出現(xiàn)腰骶神經(jīng)、肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng)痛，白細(xì)胞總數(shù)正常或偏低。一般潛伏期7－70d，有上述表現(xiàn)。結(jié)合疾控中心檢驗(yàn)，即布氏桿菌虎紅平板凝集反應(yīng)陽(yáng)性，標(biāo)準(zhǔn)試管凝集試驗(yàn)效價(jià)≥160(++)，對(duì)布氏桿菌病有診斷意義［3］，三例患者根據(jù)縣疾控中心報(bào)告結(jié)果，均給予鏈霉素0.5肌注2次/d，利福平1000mg頓服［4］。3－4d后患者發(fā)燒、關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯減輕或消失，轉(zhuǎn)入縣疾控中心門(mén)診治療。隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。此三例患者居住地不是布氏桿菌流行區(qū)，為散發(fā)病例，其臨床表現(xiàn)癥狀單一，病例一以坐骨神經(jīng)痛為主要癥狀。病例二以雙膝及足部疼痛為主，無(wú)牛羊飼養(yǎng)史。病例三以高燒，左髖疼痛為主要癥狀，超過(guò)一般潛伏期為8個(gè)月。這些病例，來(lái)骨科就診，骨科大夫根據(jù)這些癥狀，首先考慮到骨科常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)病，加之一些省市地區(qū)無(wú)布氏桿菌病，易與關(guān)節(jié)風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，結(jié)核、各種關(guān)節(jié)病混淆。還把腰痛易誤診為腰椎間盤(pán)突出等，造成誤診。所以對(duì)來(lái)自不同地區(qū)的患者要仔細(xì)詢問(wèn)病史、職業(yè)，特別是有不規(guī)則發(fā)熱的病人，一定詢問(wèn)有無(wú)牛羊豬飼養(yǎng)及接觸史。對(duì)提高不典型骨關(guān)節(jié)布氏桿菌病的認(rèn)識(shí)有重要價(jià)值。

［1］李蘇利，李蘇娜.布氏桿菌病三例誤診分析［J］.臨床誤診雜志，2005，18(10):702－703.

［2］逯英，王榮.布氏桿菌病一例誤診分析［J］.臨床誤診雜志，2007，16(8):502－503.

［3］傳染病學(xué)［M］.北京:人民出版社，2005.170－174.

［4］北京協(xié)和醫(yī)院感染性疾病診療常規(guī)［M］.北京:人民出版社，2004.238－241.