遠端分段浮線引流加高位掛線術治療高位復雜性肛瘺經驗拾要

宋立峰 周春和 申煒 郭興芳 李志斌 田國輝 趙占強 李建鋒

肛瘺是肛門直腸瘺的簡稱，是肛周與直腸或肛管相通的慢性瘺道。是直腸肛門周圍膿腫破潰后的后遺疾病。高位復雜性肛瘺是指有兩個以上管道或支管或空腔，其主管道通過外括約肌深層以上或穿過直腸環，有一個或兩個以上內口，內口在直腸環以上者。高位復雜性肛瘺病勢纏綿,病情反復,手術困難,術后復發率高,可導致肛門括約功能障礙，日久則有惡變之虞。在歐美有“良性的癌癥”之謂[1]。關于高位復雜性肛瘺的治療，目前臨床上還是以手術治療為主的綜合治療。邯鄲市中醫院肛腸科采用遠端分段浮線引流加高位掛線術治療該病，取得較好效果。現將治療經驗介紹如下。

1 手術方法

以后馬蹄瘺為例，按肛門開放性傷口術前準備。取左側臥位，麻醉生效后，術野消毒。選擇合適的探針，彎曲成一定弧度，先自截石位3點外口探入(如外口閉鎖，用手術刀做1.5 cm切口。以左手食指或右手食指伸入肛門內做引導，仔細探查內口，內口位于截石位3點，齒線上1.5 cm。另一內口位于截石位6點，齒線上4.5 cm。再回探針，自截石位9點外口探入，截石位9點齒線上1.5 cm另一內口。以探針自截石位9點內口傳出，頭端以7號絲線系一橡皮筋，自9點外口拉出，以艾利斯固定，再用探針自截石位6點切口處向肛門內探查至截石位6點處齒線上4.5 cm處內口，頭端系一橡皮筋，從6點切口處拉出，切開6點處肛緣至齒線處皮膚，以減少掛橡皮筋后的疼痛，提起橡皮筋的松緊度，以拉長橡皮筋1 cm即可，給予系緊橡皮筋。予12天后緊筋處理。于截石位9點至6點中間7點半處做一放射狀切口，長約4 cm。分別修剪9點、6點、7點半處切口邊緣，使6點至7點半，7點半至9點兩處皮瓣寬約1.5～2 cm.以橡皮筋自6點至7點半做一浮線引流，7點半至9點做一浮線引流。切除9點外口處瘢痕組織。提起9點固定的橡皮筋，拉緊皮筋的松緊度，以7天左右自然脫落為宜。一般以拉長皮筋2 cm即可。以同樣方法處理3點至6點處浮線引流。及3點處內外口處之間的掛線。結扎活動性出血點。局部以長效止痛藥物封閉，以止血紗布填塞傷口，無菌紗布加壓包扎，丁字帶固定[2]。

2 術后處理

肛腸科手術后換藥非常重要，矚患者每日大便后以自擬除濕活血湯坐浴15分鐘。常規換藥，換藥時要注意創面是否有膿性分泌物，肉芽是否鮮活，輕提橡皮筋，可輕輕來回牽拉，以使引流通暢，分離切口邊緣，勿使切口粘連。分泌物較多時可用雙氧水、外用鹽水沖洗傷口，以消炎生肌紗條引流，直至創面愈合。于12天至14天給予截石位6點處橡皮筋緊線治療。以緊線后5至7天脫落為宜。兩側的浮線去除的時機為內口完全生長閉合，創面基本平整，管道僅可容下橡皮筋時為最佳時機，這個過程一般在15天至20天為宜，但不可拘泥。

3 討論

中醫學認為，肛癰潰后，余毒未盡，蘊結不散，血行不暢，或因肺脾兩虛，濕熱乘虛下注大腸之經，或因房勞過度，過食辛熱之品，致使陰虛生熱，便秘腸燥，或憂慮氣結，熱毒蘊結或勞傷元氣，風濕燥熱四氣相合流于腸間，并聚成熱毒發為漏瘡[3]。而高位復雜性肛瘺是肛腸疾患中較為難治的疾病之一，是肛門直腸周圍膿腫的后遺疾患。

目前手術是治療高位復雜性肛瘺的主要方法，常用的手術方法包括：切開掛線，瘺道切除一期縫合，“seton”掛線法應用，切開、掛線、曠置、縫合結合，“內科造口”、生物膠充填應用等[4]。手術治療遵循以下原則：(1)準確找到內口并處理;(2)徹底清除主管、支管及孔腔，使其開方引流通暢;(3)注意保持肛門的正常生理功能。

肛門直腸周圍膿腫自然破潰或切除后常常不能自愈有以下三個原因：(1)原發內口繼續感染，直腸內污染物不斷從內口進入感染灶;(2)長期慢性炎癥及反復感染，局部病灶形成纖維化管壁，管道彎曲狹窄，引流不暢，可形成多條管道及外口，甚至形成新的內口;(3)瘺管多在不同深度穿過括約肌，由于括約肌的收縮使管道引流不暢，產生新的感染。

邯鄲市中醫院肛腸科在傳統術式的基礎上加以改進，采用遠端浮線引流、高位掛線治療高位復雜性肛瘺取得了較好療效。概括有以下三個優勢：(1)術后創面小，愈合后瘢痕組織少。遠端浮線引流橡皮筋有良好的引流作用，可減輕感染，橡皮筋作為異物可刺激局部產生炎性反應，形成纖維組織，分段引流通暢，可有效避開肛尾韌帶，從而保護肛門功能的完整減少瘢痕形成。去除浮線后，加壓包扎使支管粘連愈合，相對于切開引流可明顯縮短愈合時間;(2)術后疼痛輕，痛苦小。遠端浮線引流可避免創口切縫掛線的張力和填壓紗布刺激引起的疼痛;(3)高位掛線、二次緊線療法以線代刀，以橡皮筋的慢性切割作用緩慢切斷括約肌，可有效減輕肛門外括約肌深部及恥骨直腸肌的損傷，保護肛門對稀便和排氣的控制能力。

通過研究，遠端浮線引流、高位掛線術是治療高位復雜性肛瘺的有效術式，具有操作簡便，創傷小，痛苦輕，愈合后瘢痕少，恢復時間短優勢，充分保護肛門的生理結構及正常的生理功能，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 鄭雪平.丁義江教授治療高位復雜性肛瘺的經驗[J].江蘇中醫藥,2009,41(6):13-14.

[2] 榮文舟.肛腸病手術技巧[M].北京：科學技術文獻出版社，2008：10108-10109.

[3] 張衛剛,柏連松.中醫外科雙線切掛法治療高位復雜性肛瘺[J].上海中醫藥雜志,2006,40(8):48-49.

[4] 丁義江.高位復雜性肛瘺的診治進展[J].大腸肛門病外科雜志,2002,8(3):138-139.