對短暫性腦缺血發作的中醫干預研究概況

程秋鳳 宗壽健 王興臣

短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)是早已公認的腦缺血標志。大量證據表明，TIA一旦發生，就意味著這些患者隨時面臨缺血性卒中的高危風險，對TIA的及時有效干預可明顯降低腦卒中事件的風險，我國特有的中西醫結合優勢在這一領域發揮的作用越來越明顯，茲將近5年以來，對TIA干預所獲得的成果簡述如下。

1 抗血小板聚集藥物配合中醫干預

關于抗血小板聚集藥物對缺血性腦卒中的防治作用，阿司匹林因循證醫學證據[1-3]最多而獲Ⅰ級推薦[4]，臨床得到廣泛使用，但使用中所呈現的胃腸道反應、出血往往是影響阿司匹林治療患者依從的主要原因，在某些特殊條件下，如圍手術期阿司匹林不得不停用，所造成的卒中時間風險增加，一直困擾著中西醫結合工作者。

有學者研究表明聯合中醫療法比單用阿司匹林對降低TIA的危險因素方面效果更顯著。張娟等[5]為了觀察中西醫結合治療TIA的臨床療效，將70例TIA患者隨機均分為治療組和對照組，治療組采用血塞通、自擬化痰逐瘀湯(天麻、法半夏、陳皮、白術、茯苓、石菖蒲、膽南星、丹參、桃仁、紅花、姜黃、川芎)配合阿司匹林等西藥治療，對照組單用上述西藥治療。結果示治療組血液流變學參數(全血黏度、血漿比黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原及高切低切)較對照組除紅細胞壓積無差異外，其余各項指標均有明顯差異(P<0.01)。血塞通注射液是從中藥三七中提取的三七皂甙，現代研究證明三七皂甙、天麻提取物G2均具有抑制血小板聚集、抗血栓的作用[6，7]。中醫學認為三七有止血而不留瘀、活血而不行血的作用，其既活血又止血的雙重作用使其與阿司匹林聯用時既協同了阿司匹林的抗血小板聚集作用，又降低了其出血風險。故雖然此實驗無終點事件的統計及比較，但就明顯降低危險因素及對作用機理的研究可推斷中藥干預對TIA的防治是有益的。

中醫干預不僅僅限于中成藥的使用，近年來對中醫特色療法的推廣研究報道也日漸增多。如田寧[8]將60例短暫性腦缺血發作患者隨機分為熱敏灸治療組和對照組,兩組均常規口服腸溶阿司匹林片,每次100 mg，每天1次,同時指導其生活行為。在此基礎上，治療組采用熱敏灸療法，方法:先探查熱敏點，即發生腧穴熱敏化現象[9，10]的部位，然后采用雙側同時懸灸，先風池后足三里,每隔3分鐘撣灰并調整艾條與皮膚距離,保持足夠熱度,每次治療以腧穴熱敏化現象消失為度或不超過40分鐘。兩組均以1個月為一個療程，開始連續治療3天，每日1次，然后3天1次，隨訪1個月。觀察2組治療后的血液流變學情況、腦卒中臨床神經功能缺損程度評分及腦血管的發病情況，結果：熱敏灸治療組總有效率為96.7%,明顯高于對照組86.7%(P<0.01)，治療組病情無明顯改善甚或發生中風者1例，對照組4例。本研究表明熱敏灸療法的干預可顯著減少終點事件的發生，證明對TIA的防治是確實有效的。另有研究表明針刺水溝、內關、三陰交可增加TIA患者的腦血流灌注量[11]。

2 他汀類藥物配合中醫干預

膽固醇升高，尤其是LDL-C的升高是TIA的獨立危險因素，他汀類藥物是調脂的首選，關于他汀類藥物與卒中的預防，有大型研究表明他汀類藥物干預可降低卒中危險16%～21%[12-14]，同時表明出血性卒中的發生風險有所增加[14]，尤其是所發生的橫紋肌溶解、肌肉疼痛以及肝臟損害作用更為多見。

李寶柱等[15]選擇首發TIA患者80例，給予復方地龍膠囊(以地龍為主藥，配以黃芪、川芎、牛膝)治療，2粒/次，3次/天，連續治療30天。除2例因消化道副作用停止治療外，均完成觀察。觀察治療前后相關生化指標，包括血小板計數、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、纖維蛋白原(FIB)、血沉(ESR)，結果顯示所有指標均有明顯改善(P<0.05)。可見復方地龍膠囊有降低LDL-C的作用，筆者預想對于單用此藥不能使LDL-C達標的患者，合用小劑量的他汀類藥物即可能達標，這樣就避免了大劑量應用他汀類藥物產生的副作用，而且此藥同時能夠降低血小板計數、FIB、ESR，從而有效防治TIA。胡金玲等[16]就疏血通注射液做了相關臨床研究，表明其對短暫腦缺血發作患者的血脂、抗凝及促纖溶等有明顯調節作用。疏血通注射液由水蛭、地龍組成, 現代醫學研究證明水蛭具有強烈的溶血栓、降血脂、改善血液流變性、降低血液粘度和抗凝的作用，它可以有效改善微循環，促進受損神經修復而改善臨床癥狀[17]。地龍能明顯延長血小板血栓和纖維蛋白血栓形成時間，減少血栓長度和干重[18]。

3 頸動脈內膜剝脫術配合中醫干預

頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy，CEA)是解除顱外頸動脈高度狹窄，預防缺血性腦卒中的首選治療方法[19]，是否實施CEA主要依據患者的癥狀表現和狹窄程度[20，21]。CEA可能的并發癥包括：心血管系統并發癥、神經系統并發癥、傷口問題、頸動脈損傷和死亡。

王兵等[22]將254例頸動脈狹窄行CEA術患者隨機分成兩2組，術后除常規用藥外，觀察組137例在CEA術后即給予血栓通注射液治療，直至完成手術部位拆線后停藥，對照組117例常規給予抗生素，結果示術后感染發生率、切口愈合等級以及腦卒中發生率差異均有統計學意義(P<0.05)。本研究發現術后應用血栓通注射液能有效預防和減少術后并發癥的發生。

4 頸動脈支架植入術配合中醫干預

各種指南建議有CEA禁忌癥或外科難以接近的位點有狹窄的患者，以及首次CEA后再發狹窄或放射治療后狹窄的患者可以行頸動脈支架植入術(CAS)，并且在支架置入之前、期間以及以后的至少1個月內，都應給予阿司匹林，其目的就是防止支架植入術后再狹窄。如何進一步提高療效，各方案都在選擇中。

馬魯波[23]選擇頸動脈造影證明頸總動脈或頸內動脈狹窄≥50%的32例患者，行頸動脈支架術后隨機分為對照組15例，中藥組17例。對照組單用西藥基礎治療(阿司匹林100 mg/天、辛伐他汀20 mg/天、氯吡格雷75 mg/天，共用3個月)，中藥組在西藥基礎治療的同時，加服氣血并治方膠囊制劑[藥物組成有柴胡、赤芍、川芎等，由中國中醫研究院西苑醫療制劑室提供(批號：20020806)，簿每粒0.4 g(每克含生藥13.19 g)，每次3粒，每天3次]長期口服。觀察術后12個月支架內再狹窄、臨床癥狀、血脂和安全性指標和不良反應等。結果：35例患者中，32例一次性成功地置入了血管內支架，術后顯示狹窄程度明顯改善，3例技術失敗。手術中及術后均未發生嚴重并發癥。兩組患者12個月后行超聲或者造影結果表明，對照組4例及中藥組2例患者支架內再狹窄，其中超過50%再狹窄3例；中藥組再狹窄發生率為11.76%，較對照組(26.67%)顯著下降(P<0.05)。本研究提示中西藥結合治療可顯著降低頸動脈狹窄CAS術后12個月內再狹窄發生率。

5 問題與展望

以上研究表明，在TIA的防治中，中醫藥在抗血小板聚集、降低膽固醇、預防及減少術后并發癥等方面有其一定作用，而且能降低終點事件的發生，并提高了患者治療的依從性。但綜合近幾年的資料，其質量并不理想，主要表現為方案的設計、數據的處理并不完善，特別是缺乏實驗研究。故筆者認為中西醫結合綜合調治無論在臨床上，還是實驗設計都有廣闊的空間。TIA的發病人群主要為老年人，且老年人常患有多種慢性疾病需要長期服用多種藥物，加之有不同程度的肝腎功能減退及藥代動力學的改變，易于發生藥物不良反應，故筆者認為中醫辨證施治在預防藥物不良反應方面定有其優勢，但目前鮮見相關報道，期待臨床工作者的進一步研究。

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