前臨床心力衰竭階段病機探討

裴雯 董耀榮 吳美平

前臨床心力衰竭階段病機探討

裴雯 董耀榮 吳美平

現(xiàn)代醫(yī)學認為，心力衰竭當分期治療。自古中醫(yī)提倡辨證施治，但對前臨床心力衰竭階段的研究并不多見，尚在起步階段。本文通過對近年來前臨床心力衰竭階段中醫(yī)辨證治療進展及養(yǎng)陰藥物的現(xiàn)代藥理研究分析后認為，其病機應為氣陰兩虛，其治療應以益氣養(yǎng)陰為主。其中，養(yǎng)陰藥物的治療效果明顯，使用前景遠大。

前臨床心力衰竭;病機

慢性心力衰竭的發(fā)病率逐年升高，正在成為21世紀最重要的心血管病癥。隨著臨床患者數(shù)量的急劇增多，中醫(yī)對本病的認識也在逐漸發(fā)展。從早期的辨病、辨證到如今的病證結合、分期治療等，新的策略不斷涌現(xiàn)。而相對既往重點關注晚期、重癥心力衰竭的診治，目前，越來越多的研究表明，對前臨床心力衰竭階段進行干預，對患者的意義重大。中醫(yī)藥治未病的優(yōu)勢也再次得以體現(xiàn)。

目前，越來越多的研究報道表明，應用中醫(yī)藥對前臨床心力衰竭階段進行干預，可有效改善心功能，防止、延緩心力衰竭的發(fā)生。中醫(yī)沒有心力衰竭的病名，既往認為，心力衰竭屬于中醫(yī)“水腫”、“喘證”等范疇。并由此認為，心力衰竭的病機乃是氣陽虧虛、血瘀痰飲，因而診治也延循補氣溫陽、活血利水的治療大法。然而，若從“喘證”或“水腫”論治，此心力衰竭當屬臨床心力衰竭階段或晚期心力衰竭，并不能涵蓋所有分期。賀明珠［1］通過研究發(fā)現(xiàn)，大劑量益氣強心藥能使神經體液內分泌系統(tǒng)失調，心率加快，心律失常增加，增加病死率。這與西藥正性肌力藥物多巴酚丁胺導致的心律失常相似，其劑量與病死率成正相關。因此，筆者認為溫陽利水法并不適宜心力衰竭的所有過程，對前臨床心力衰竭階段的病機當重新認識。

1 病機探討

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學的認識

交感神經與迷走神經的相互協(xié)調維持著正常的心跳節(jié)律及心臟的正常活動。心力衰竭時伴隨著交感神經活性的增強和副交感神經活性的減弱。交感神經興奮性增強，使心室的血流動力學應力增高，激發(fā)的神經內分泌因子直接對心臟細胞產生毒性作用，促進心肌的纖維化，從而導致心臟結構功能的改變。而副交感神經對心臟控制的減弱，也促進了心臟結構重構和電重構［2］。Meihua等通過結扎左冠狀動脈造成小鼠心力衰竭模型，使用微型電刺激儀連續(xù)給予六周的迷走神經刺激，結果發(fā)現(xiàn)顯著延長了心力衰竭小鼠的生存時間，從而推測迷走神經刺激是通過防止心臟重構來顯著提高心力衰竭小鼠的生存率［3］。由于心臟重構一般發(fā)生于心力衰竭癥狀出現(xiàn)前(有時是數(shù)月甚至數(shù)年)，并在癥狀出現(xiàn)后持續(xù)進展，從而推測神經內分泌失衡早于臨床癥狀出現(xiàn)之前，并介導了整個心力衰竭過程。2001年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會據(jù)心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程，從心力衰竭的高發(fā)危險起到進展成器質性心臟病，出現(xiàn)心力衰竭癥狀，直至最終的難治性終末期心力衰竭，將心力衰竭分為A、Β、C、D四期，并提出新的階段治療原則。其中Β期，即前臨床心力衰竭階段，指有器質性心臟病(心肌梗死、左心室收縮功能不全、無癥狀心臟瓣膜疾病等)而無心力衰竭癥狀，建議使用神經內分泌抑制劑［4］。

1.2 中醫(yī)病機分析

事實上，前臨床心力衰竭階段患者的臨床癥狀并不明顯，這也是造成辨證困難的主要原因之一。周迎春［5］認為B期心力衰竭患者在中醫(yī)學范疇并非無癥可辨，臨床常有心氣(陰)虛之證可辨(多數(shù)患者有勞累后心悸、氣短、乏力、頭暈等不典型癥狀)，同時結合微觀辨證則有助診斷。徐變玲等［6］從早期心力衰竭患者發(fā)生的癥狀來看，患者活動后氣促，乏力，心慌不適并不明顯，但多伴有失眠、多夢、潮熱、盜汗，應當辨證為氣陰虧虛，應用益氣養(yǎng)陰法治療。有研究者在長期臨床實踐中觀察到諸如甲亢性心臟病、急性心肌炎、糖尿病、冠心病等病程處于心功能不全無癥狀或輕度有癥狀階段，患者常出現(xiàn)陰虛陽亢、陰虛內熱、陰虛火旺證候，辨證選用天麻鉤藤飲、杞菊地黃湯、知柏地黃湯等方藥，可以消除癥狀，長期治療可明顯改善心功能［7］。并提出陰虛證的微觀內在本質是神經內分泌細胞因子系統(tǒng)的長期慢性激活。慢性心力衰竭時由于各種原發(fā)病對心臟植物神經的損害，使植物神經對心臟的支配出現(xiàn)明顯異常，交感神經與迷走神經相互協(xié)調失去平衡，導致心率變異性的改變。吳文金等［8］通過心率變異性與心力衰竭中醫(yī)證型的關系研究指出，氣虛證和氣陰兩虛證的植物神經功能損害較輕，陽虛證植物神經功能損害最嚴重，得出由氣虛發(fā)展到陽虛意味著心臟神經功能損害的加重的結論。2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南中，再次提出了心力衰竭分期的重要性，因其發(fā)展是不可逆的［9］。這也給中醫(yī)治療該病提供了新的思路。周端長期臨床總結后得出，慢性心力衰竭當分期治療，早期臨床表現(xiàn)以心氣虧虛為主，進一步發(fā)展則氣虛及陰，表現(xiàn)為氣陰兩虛，再進一步發(fā)展則陰虛及陽，表現(xiàn)為陰陽兩虛，水飲上泛［10］。徐慧聰?shù)龋?1］通過總結中醫(yī)辨證分型與各項現(xiàn)代醫(yī)學指標(心功能分級、心臟結構功能指標、神經內分泌、細胞因子等)得出結論，雖然這些指標與中醫(yī)證型無特異相關性，但其指標的異常程度與證型的嚴重、復雜程度相關，且基本與充血性心力衰竭的病因無關。即隨著充血性心力衰竭的加重，其虛證變化順序為氣虛—氣陰兩虛—陰陽兩虛—陰竭陽脫。

《素問·陰陽應象大論》說:“陰在內，陽之守也;陽在外，陰之使也。”陰陽的對立制約、消長平衡是中醫(yī)診斷治療的關鍵。心體陰而用陽，心陰(包括心血和心體本身)是心氣之推動、心陽之溫煦功能的物質基礎，其以陽氣為用，借助心之陽氣推動和調控心臟的搏動和血脈的節(jié)律性舒縮，推動血液循環(huán)不息周流全身。然而，心力衰竭多由本臟或它臟的長期受損所致，是心臟疾病自然發(fā)展的終末階段。其久病陰損早已存在，陰血長期暗耗而致心氣虧虛。因此，前臨床心力衰竭階段就開始的神經內分泌失衡與中醫(yī)認為的陰平陽秘被打破無疑是一致的，而其失衡，是以陰虛為主的。同時，從早期心力衰竭發(fā)生的癥狀來看，患者多出現(xiàn)乏力，心慌不適，并伴有失眠、多夢、潮熱、盜汗，應當辨證為氣陰虧虛。

2 養(yǎng)陰藥物對心臟的病理生理影響

既往治療陽氣虛衰的心力衰竭患者，多使用益氣溫陽法，藥物尤以人參、附子多見。人參中的主要成分為人參皂苷，可明顯增加心肌收縮力，人參、黃芪有磷酸二酯酶抑制作用。這兩種作用均能增加心肌細胞內cAMP的含量，從而起到強心的作用。附子等溫陽藥有擬交感作用，是常用的溫陽藥物，其主要強心成分去甲烏頭堿可通過興奮β受體途徑而增強心肌的收縮能力，在強心的同時可升高血壓、加快心率。這也是益氣溫陽藥能在短期內改善心力衰竭患者癥狀的原因。但越來越多的醫(yī)家卻提出，參、附的使用需慎而又慎。有研究證實，單純溫補的“溫陽健心靈”在改善心功能方面的作用要明顯大于水火并治的金匱腎氣丸，但在降低心肌酶活性方面(如阿霉素造成的心肌損傷)，溫陽健心靈的作用隨劑量增大而減弱［12］。該研究認為cAMP增加是中醫(yī)“溫陽益氣”的重要作用機制之一，而大多數(shù)的循證醫(yī)學研究表明cAMP依賴性正性肌力藥物用于收縮功能不全性心力衰竭，會增加心力衰竭的死亡危險。

反觀益氣養(yǎng)陰藥的使用則不同。近年來，對養(yǎng)陰藥物的一系列研究更是推動了對前臨床心力衰竭階段的治療進展。李越華等［13］使用生脈散加味治療慢性充血性心力衰竭，證屬氣陰兩虛患者，發(fā)現(xiàn)其不僅能改善心臟血流動力學指標，提高運動耐量，還能減輕促炎因子對心肌的毒性作用。此外，養(yǎng)陰藥物如麥冬、玉竹的藥用價值也得到了重視。藥理研究證實麥冬具有β受體阻滯作用，可拮抗小鼠因運動應激而升高的去甲腎上腺素水平，對缺血缺氧的心肌細胞有明顯的保護作用［14］。沈曉紅等［15］通過研究麥冬注射液對心肌梗死后心力衰竭大鼠的造模實驗，認為麥冬具有負性肌力作用，能夠減少心肌耗氧量，改善心肌血供，延緩心室重構。吳美平等［16］通過實驗研究養(yǎng)陰藥玉竹的藥用價值，認為其有明顯的負性肌力和負性頻率作用，可以減慢心率，降低心肌耗氧量。實驗中長期使用玉竹可以改善心肌梗死后心力衰竭大鼠的預后和心室重構。陳長勛等［17］通過研究認為寒涼藥性有利于抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的過度激活，對改善心室重構有益，熱性中藥或復方則無此作用，并且提出藥性寒涼的中藥可能更有利于充血性心力衰竭的早期治療。

2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南中提倡對前臨床心力衰竭階段病人使用β受體阻滯劑，其最根本的作用機制是可以阻斷交感神經減少兒茶酚胺對心臟的毒性作用，有效抑制交感神經興奮所致的心律失常［18］。劉輝球［18］通過實驗發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑可使心力衰竭病人的猝死率下降47%。可以說，養(yǎng)陰藥物從部分功能上來說與西醫(yī)認為的使用神經內分泌拮抗劑以阻斷或逆轉心室重構是一致的。從對單味中藥的研究來看，“溫陽”藥物對交感神經和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)有促進作用;而養(yǎng)陰清熱藥物則有抑制作用，更有利于細胞修復及改善心室重構，對心力衰竭的長期預后有益。因此，有學者提出，滋陰藥物在改善慢性心力衰竭患者心臟結構功能內源性缺陷方面可能優(yōu)于溫陽法［19］。

3 總結

筆者認為前臨床心力衰竭階段，患者雖僅有心悸氣短等輕微癥狀，但心陰早已虧耗，其病機應是“氣陰虧虛”。且根據(jù)前臨床心力衰竭階段的診斷——已經存在左室肥厚和/或左心室功能受損，也就是說其“臟本”——心體陰損更甚于氣虛。而至心力衰竭癥狀明顯時，已是陰損及陽的表現(xiàn)。故而若早期一味補陽，雖能使患者癥狀明顯改善，卻使“心陰”一損再損，猶如殺雞取卵，影響長期預后。慢性心力衰竭是體用皆損之病，從“體、用”之間的關系而言，體存則用出，體亡則用熄，心臟物質基礎(陰血)的虧虛，會導致心氣的虛弱，前臨床心力衰竭階段陰血虧虛，后期又對患者多使用利尿藥而致其陰虛更甚，陰陽平衡再難維系，故對該期的益陰治療應受到重視。于益氣助陽的同時，能兼以養(yǎng)陰復脈，達到陰陽并補，以平為期，陽生陰長，對患者的預后有著重要意義。

4 問題與展望

近年來，中醫(yī)對心力衰竭的研究有所進展，但由于前臨床心力衰竭階段患者臨床癥狀不明顯，又缺乏對宣教，導致患者錯過治療節(jié)點，而使心力衰竭向不可逆轉的方向發(fā)展。既造成巨額的治療費用，又使心力衰竭的病死率難以下降。這也為臨床研究帶來困難，造成無法獲得大樣本資料，缺乏采用包括重要預后指標為終點的前瞻性、多中心、大規(guī)模的隨機對照實驗。雖然ACEI類藥物及β受體阻滯劑是心臟病學會推薦用藥，但其藥費高昂，且有使用禁忌，也有患者不能耐受。而中藥制劑則費用低廉，且治療輕、中度心力衰竭已取得公認的良好效果，長期應用毒副作用輕微，前景遠大。同時，進一步中醫(yī)中藥研究應從減弱機體內部實際已開始進行的神經內分泌激活反應，減輕與其互為因果的心室重塑等進展過程，從保護心肌、截斷與延遲心力衰竭進程、延緩充血性心力衰竭的到來及提高遠期生存率人手，充分發(fā)揮中醫(yī)學“不治已病治未病”的優(yōu)勢和特點。

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(本文編輯:秦楠)

R541.6+1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.009

201203上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床系［裴雯(碩士研究生)］;上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院心病科(董耀榮、吳美平)

裴雯(1981－)，女，2009級在讀碩士研究生。從事中醫(yī)內科心血管方向的研究。E-mail:pipi6050@hotmail.com

2012-02-17)