嶺南地區慢性乙型肝炎診治因人制宜的規律研究

池曉玲

嶺南地區慢性乙型肝炎診治因人制宜的規律研究

池曉玲

嶺南地區濕熱為主的獨特氣候使嶺南人群形成了脾虛濕盛、痰濕內蘊的體質特點，而慢性乙型肝炎的發病與嶺南地區獨特的氣候及人群體質密切相關，虛實夾雜證候多見，在遵循辨證論治的前提下，根據嶺南地區人群體質特點，本著因人制宜的治療原則，為慢性乙型肝炎患者制定相應的治療方法，以舒理肝氣、健運脾氣為治療之根本，注重祛濕法的運用，靈活運用道地藥材，這些對嶺南地區慢性乙型肝炎的防治具有重要的現實意義。

嶺南醫學;慢性乙型肝炎;因人制宜

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是中國的常見病、多發病，1～59歲一般人群乙肝病毒表面抗原攜帶率為7.18%，現有的慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例［1］。嶺南，指五嶺以南，包括現代的廣東、廣西、海南、香港、澳門以及越南北部。嶺南地區因其獨特的地理環境及飲食習慣所形成的獨特的人群體質，使得該地區HBV攜帶率及慢性乙肝患病率均居中國其它省市前列。因此，在遵循辨證論治的前提下，根據嶺南地區人群體質特點，為該地區慢性乙型肝炎患者制定更為適宜的治療原則，選用更為適宜的治療手段和方法，對嶺南地區慢性乙型肝炎的防治具有非常重要的現實意義。

1 嶺南地區人群的體質特點

1.1 濕熱為主的氣候特點

嶺南地區處于熱帶和亞熱帶地區，冬暖夏長，全年平均氣溫、絕對濕度及平均降雨量均較高，其總體氣候特點以濕熱為主。屈大均［2］概括嶺南氣候特點說:“嶺南之地，愆陽所積，暑濕所居?！睅X南全年長期的溫熱，夏長冬暖，缺乏氣象學意義上的冬季氣候，四季不分明，并且氣候變化快，如《潮州府志》記載當地氣候就說:“愆陽所積，凝陰所伏，四時之氣既盛，一日之候屢更?！痹僬?，嶺南地區地勢低卑，瀕海傍水，潮濕之氣常盛，“南方者，天地所長養，陽之所盛處也，其地下，水土弱，霧露之所聚也”，王冰認為陽氣盛、多霧露、氣候潮濕、溫熱為中國南方主要的地域特點，正因為如此，“東方南方人皮膚疏松腠理開，人皆食冷，故宜收宜溫，使中外條達”。對于濕熱的成因，清代溫病學家葉天士將內濕與外濕并提，并且提出嶺南地區外濕為害最為重要，如“長夏陰雨潮濕”、“久寓南土，粵地潮濕，江南濕熱之鄉”、“粵地潮濕，長夏涉水，外受之濕下起”等，強調濕邪的形成與氣候、地域、季節、居住環境等密切相關，故發出“吾吳濕邪害人最廣”之感嘆。在臨床中也發現，嶺南地區慢性乙型肝炎患者無論屬于何種證型，其兼夾濕熱證明顯，這也為臨床上治療慢性乙型肝炎伍用清熱利濕之法提供了依據。

1.2 獨特的人群體質

嶺南地區，“一歲之間，暑熱過半，蒸濕過半”，“四時放花，冬無霜雪”，長年氣候炎熱，環境潮濕，“天之熱氣下，地之濕氣上，人在氣交之中，受其炎熱，無隙可避”［3］，持續濕溫的環境對長期居住在該地區的人群體質影響甚大，使得嶺南地區人群形成了與其他地域截然不同的體質特征。嶺南號稱“炎方”，“嶺南多火”素為嶺南醫家所重視，而陽熱之處，容易形成陽熱偏盛的體質;在這種環境下，人們終年“腠理汗出”，容易“耗氣傷陰”，致使陰津虧耗，氣隨津脫而形成氣陰兩虛的體質;長期濕熱的氣候環境，容易影響脾胃之運化功能，易釀成脾虛濕盛、痰濕內蘊的體質。

值得一提的是，嶺南人群陽熱偏盛、脾虛痰濕及氣陰兩虛的體質特點也不可忽視，嶺南的一些“上火”或“熱性疾病”亦多屬“虛火”，清以后葉桂、吳鞠通之說南移，諸多醫家掌握溫病家甘寒之法未抵，而濫用寒涼反成一患。加之嶺南地區大部分人有喝涼茶的習慣，涼茶寒涼易傷及脾胃，運化失健，濕邪內生，困阻脾胃，加之嶺南這種炎熱潮濕的氣候，每年長達半年或更長，“吾吳濕邪害人最廣”，長期以來逐漸形成了大部分嶺南人的特有體質，即脾氣虛弱兼有痰濕。而內濕與外濕膠結，如若不幸感染濕熱疫毒，三者互相影響，病情纏綿，這也是慢性乙型肝炎纏綿難愈的原因之一。

2 嶺南地區慢性乙型肝炎的診治宜因人制宜

因人制宜學術思想，源于《內經》，散見于歷代名醫論著，體現在大量治驗醫案。它主要是討論在遵循辨證論治的前提下，如何根據具體患者，制定更為適宜的治療原則，選用更為適宜的治療手段和方法，這一思想在嶺南地區慢性乙型肝炎的診治過程中有著極其重要的作用。

2.1 辨質論治是因人制宜的核心

體質指人體稟賦于先天，受后天多種因素影響，而在形態、生理和稟性方面所獲得的個體特性。《內經》認為疾病的發生、發展、轉歸及辨證論治均與患者的固有體質有著極為密切的聯系。“診病之道，觀人勇怯骨肉皮膚，能知其情，以為診法也”，中醫的臨床辨證，包含著體質辨證、機體對病邪的易感性及感邪后病證類型的傾向性，均取決于患者的體質類型。因此，“圣人之治病也，必知天地陰陽……從容之事，以明經道;貴賤貧富，各異品理;問年少長，勇怯之理;審于部分，知病本始”。在中醫基本治則中，體質因素同樣有著重要的意義，治病求本，本于體質;扶正祛邪，扶正即扶助體質;急則治其標，緩則調其體質;因人制宜，即因體質而制宜。在具體的臨床治療過程中，體質是同病異治與異病同治的物質基礎，只有辨證論治與辨質論治相結合，才能有效地運用辨證辨質擬方，實現藥半效倍。

2.2 嶺南地區慢性乙型肝炎虛實夾雜證候多見

慢性乙型肝炎是由于感染濕熱疫毒，正邪相爭，日久疫毒膠結于肝臟，逐漸形成的本虛標實、虛實夾雜之證。通過對嶺南地區上萬例慢性乙型肝炎患者進行中醫辨證分型總結，發現大部分慢性乙型肝炎患者的證型為復合證型，僅僅表現為單一證型的極少，而主要證型則以肝郁脾虛證最常見，占70%以上，其次是濕熱中阻證及瘀血阻絡證，肝腎陰虛證及脾腎陽虛證較少見。

由于受嶺南炎熱、潮濕氣候環境及人群體質、飲食習慣等影響，不同體質的患者表現的證型各有偏重。如脾虛痰濕體質的患者常表現為肝郁脾虛證，并常兼夾濕邪，病程較長者因久病入絡，血行不暢，瘀滯于內，兼夾濕瘀互結證，或因濕邪內阻，容易郁而化熱，兼夾濕熱證;乙型肝炎病毒屬濕熱疫毒之邪，濕為陰邪，熱為陽邪，陽熱偏盛之體感此疫毒之邪，由于感邪輕重不同，患者身體素質各異，病程長短有別。若熱邪偏重，則同氣相求，兩陽相合，多從陽化火，疾病多向陽熱實證演變;若濕邪偏重，容易因嶺南地理氣候與環境因素的影響而多從熱化，致濕熱為患，表現出熱性證候。這種體質的患者病情容易反復，變化快;氣陰兩虛體質的慢性乙型肝炎患者常表現為肝腎陰虛證，若平素偏于陰津虧損者易化燥化熱，若偏于氣虛者，則易挾濕邪為患，郁而化熱，表現為挾濕之熱性證候，亦可出現氣虛化濕化寒成寒濕盛之單純寒性證候，但較為少見。筆者臨床中發現，嶺南地區慢性乙型肝炎患者有一個潛在的貫穿疾病始終的“脾虛”因素存在，濕熱邪毒久羈，病情纏綿，終致肝脾腎三臟同病，且常累及膽、胃、三焦、心等臟腑，或實中挾虛，或虛中挾實，或虛實并見，常常形成“實不受瀉，虛不受補”的嶺南臨床證候特點，使慢性乙型肝炎的治療更加復雜。

2.3 舒理肝氣、健運脾氣為治療之根本

在嶺南長期炎熱潮濕的氣候影響下，大部分嶺南人形成了脾氣虛弱兼有痰濕的特有體質，慢性乙型肝炎患者有一個潛在的貫穿疾病始終的“脾虛”因素存在，肝郁脾虛證為最常見的證型，因此，對嶺南地區慢性乙型肝炎的治療宜以舒理肝氣、健運脾氣為根本。據劉成麗等［4］對177名廣州地區名中醫驗方進行調查及整理研究，對名中醫治療慢性乙型肝炎或肝硬化的用藥進行聚類分析發現，最常用的第一大類藥物是白芍、柴胡、丹參、甘草、枳殼、黃芩、郁金等，均為養血柔肝、舒肝理氣之品。肝體陰用陽，肝病多氣郁、肝陰不足。一般來說，疏肝理氣之品多屬辛燥，能耗傷肝陰，故舒肝理氣與養血柔肝同用，可理氣不辛燥，養陰不礙胃;而第二類藥物是茯苓、陳皮、當歸、黨參、白術、黃芪等，為健脾益氣之品?！峨y經·七十七難》曰:“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣。”嶺南地區慢性乙型肝炎患者有一個潛在的貫穿疾病始終的“脾虛”因素存在，故治療時應注意“實脾”，健脾益氣，扶土抑木。

2.4 注重祛濕法的運用

嶺南地區炎熱多雨，人體基礎代謝率高，飲食次數也隨之增加，嶺南人群脾胃受納與運化功能受到影響，中焦氣化功能失常，脾胃虧虛，脾為生痰之源，痰濕內阻，外來之濕邪與內生之痰濕相互膠結，使得嶺南人脾濕或痰濕的體質特點更為突出，故嶺南地區對于慢性乙型肝炎的治療尤注重祛濕法的運用。

臨床觀察發現，因濕性重著黏膩，侵犯人體后易于阻礙氣機，致使氣機郁滯不暢，升降失常，形成氣不化濕的局面，慢性乙型肝炎患者常出現脘痞脹悶不適、便溏、脈濡緩等癥狀。因此，治濕必須宣暢氣機，氣機一開，升降有權，則濕邪自可除，故常在臨證處方中酌加陳皮、枳殼、厚樸、大腹皮等芳香辛溫之藥，以期加強溫通之力，有助于氣化，所謂“氣化則濕亦化”。其中，濕熱郁阻上焦者，則宜選用金銀花、扁豆花、青蒿、杏仁之類藥物以開宣上焦;濕熱阻于中焦者，氣機不利，則宜開達中焦氣機為主，宜用苦杏仁、厚樸、陳皮、枳殼、黃芩等藥;若濕熱流滯于下焦，則用分利淡滲之法，宜使用淡竹葉、滑石、通草、蘆根等藥。

值得一提的是，濕熱為嶺南溫病的基本類型，嶺南地區慢性乙型肝炎患者不管是陽熱偏盛、脾虛痰濕體質，抑或氣陰兩虛體質，疾病發展及轉歸中通常會出現熱邪傷陰傷氣或濕熱阻滯氣機兩種表現。在臨證治療中，前者應注意補氣陰，氣虛明顯則機體無力抗邪，可適當選用太子參、西洋參、玄參等參類;后者宜開宣肺氣，協調中焦，宣暢三焦，使得水液運行通常，氣化則濕邪易去。此外，脾氣宜升，脾喜燥而惡濕，濕邪內犯，受邪者，脾胃中焦首當其沖，故祛濕的同時不忘健運脾胃，需在清熱利濕時稍佐健脾和胃之品，使中焦氣化功能恢復正常，從源頭上杜絕濕邪之生化，更好地祛除濕熱之邪。

2.5 靈活運用道地藥材

一方水土養一方人，一方草藥醫一方病，中藥絕大部分來源于天然的植物，而天然藥材的分布和生產，離不開一定自然條件。嶺南地區日照與水分充足，適合植物生長和蟲獸繁衍，中藥材資源極其豐富。對于嶺南地區慢性乙型肝炎的治療，針對不同體質的患者靈活選用南藥，如素馨花、五爪龍、田基黃、土茵陳、黃皮葉、珍珠草、楮實子等，往往能收奇效。如脾虛痰濕體質患者在辨證選方治療時可多使用五爪龍，又稱五指毛桃，嶺南地區道地藥材，具有健脾補肺、益氣祛濕之功效，其性味不溫不燥，補氣不作火，符合《內經》“少火生氣”之意，鄧鐵濤教授認為五爪龍適合嶺南多濕的特點，益氣補虛其功同北黃芪，尤宜于虛不受補之患者，是嶺南特色草藥中難得的一味佳品，有“南芪”之稱，在具體應用過程中，脾氣虧虛明顯時常配伍太子參或黨參，脾虛痰濕明顯時常配伍茯苓、白術、薏苡仁等［5］。陽熱偏盛體質的慢性乙型肝炎患者多表現為濕熱證，在辨證處方治療的基礎上可酌情選用田基黃、珍珠草等南藥。田基黃性甘平，味微苦寒，有清熱解毒、利濕退黃之功效，其療效確切而藥性相對平和，不似綿茵陳輩利濕傷陰，現代藥理研究證實該藥物提取的田基黃甲素，有較好的抗菌及抑制肝炎病毒之功效。氣陰兩虛體質的患者常表現為肝腎陰虛證，在辨證處方治療的基礎上可酌加褚實子，該藥性味甘，歸肝、脾、腎經，具有清肝明目兼補腎之效，臨證中常配伍旱蓮草、女貞子、熟地黃、枸杞子等，為補益肝腎常用之品。

3 結語

三因制宜是中醫治療學的重要原則，它將時間、空間與人體的內部生理病理相聯系，將天、地、人三者融合為一體，是中醫學整體觀念和辨證論治精神在治療學中的具體體現。其實質是因人制宜，因病人體質制宜。嶺南地區炎熱潮濕的地理氣候環境直接或間接地影響著人的生理功能和病理變化，形成了嶺南人群獨特的體質特點，不同體質的人群感染乙肝病毒后出現的主要證型及兼證均不盡相同。因人制宜的思想在嶺南地區慢性乙型肝炎的診治過程起著指導性的作用，全面繼承這一學術思想，深入研究，發掘其精華，在準確辨證的基礎上多法聯合，靈活運用道地藥材，才能使慢性乙肝的治療獲得佳效，這也是解決嶺南地區慢性乙型肝炎診治的關鍵所在。

［1］中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)［J］.中華臨床感染病雜志，2011，4(1):1-13.

［2］屈大均.廣東新語［M］.上海:中華書局，2006:235-237.

［3］喻昌.醫門法律［M］.北京:人民衛生出版社，2006:53.

［4］劉成麗.關于廣州地區名中醫驗方的調查與整理研究［D］.廣州:廣州中醫藥大學，2010.

［5］唐鐵軍.鄧鐵濤教授運用嶺南草藥經驗介紹［［J］.新中醫，2003，35(5):7-8.

(本文編輯:秦楠)

R512.6+2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.011

財政部、國家中醫藥管理局2009年中醫藥行業科研專項(200907001-1)

510120廣州，廣東省中醫院肝病科

池曉玲(1960－)，本科，主任醫師。研究方向:中醫多維立體系列療法治療肝病。E-mail:chixiaolingqh@163.com

2012-02-13)