腹膜透析病人殘余腎功能及其保護(hù)策略研究進(jìn)展

方慧蘋，劉瓊玲，趙 瑞，黎列娥

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治療終末期腎病（end stage renal diseases，ESRD）的主要腎功能替代療法之一。殘余腎功能（residual function，RRF）是指ESRD病人健存腎單位所承擔(dān)的清除體內(nèi)小分子及中大分子物質(zhì)、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡以及部分內(nèi)分泌功能（如分泌促紅細(xì)胞生成素和維生素D等）。PD對(duì)RRF的保護(hù)作用優(yōu)于血液透析（hemodialysis，HD），PD應(yīng)作為一線透析選擇［1］。RRF有利于改善PD病人的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)容量控制及水、鈉、氫、鉀離子的排泄，對(duì)防止PD并發(fā)癥的發(fā)生起重要作用，有效提高了PD病人的生存質(zhì)量，降低了PD病人的病死率。本文旨在通過闡述殘余腎功能的作用，對(duì)殘余腎功能的保護(hù)策略的研究狀況進(jìn)行回顧與分析，揭示殘余腎功能的重要性，激發(fā)人們對(duì)殘余腎功能的保護(hù)意識(shí)。

1 殘余腎功能的作用

1．1 RRF能有效清除尿毒癥毒素和大中分子物質(zhì) 人們?cè)J(rèn)為內(nèi)源性清除率（即RRF）和外源性清除率（即PD透析劑量）在改善PD病人生活質(zhì)量和臨床預(yù)后具有相同的意義，認(rèn)為增加PD透析劑量可完全彌補(bǔ)RRF喪失。但是國內(nèi)外多次研究表明，決定PD病人預(yù)后的關(guān)鍵因素并非PD劑量大小或小分子物質(zhì)清除能力高低，而是RRF。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)RRF＞2mL／min時(shí)，經(jīng)腎排出的尿素、肌酐達(dá)45%以上，當(dāng)RRF＜2mL／min時(shí)經(jīng)腎排出的尿素、肌酐不足15%，證實(shí)RRF在維持透析效能方面起非常關(guān)鍵的作用。殘余腎和腹膜對(duì)溶質(zhì)的清除在總?cè)苜|(zhì)的清除地位中，前者更重要［2］。荷蘭透析充分性合作研究（NE COSAD研究）表明，殘存腎小球?yàn)V過率（GFR）每周增加1 0 L／1．73m2可降低12%的病死率、10%的技術(shù)失敗率，可見PD病人 RRF的重要性［3］。

1．2 RRF有利于改善PD病人的營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良在PD病人中極為常見。Stenvinkel等［4］將PD病人營養(yǎng)不良分為兩種類型，Ⅰ型是表示蛋白質(zhì)攝入不足，丟失較多，蛋白質(zhì)分解代謝正常，出現(xiàn)尿毒癥癥狀及食欲下降；Ⅱ型是PD病人體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)，可以不出現(xiàn)尿毒癥癥狀，食欲正常或輕度下降。臨床上兩型營養(yǎng)不良往往同時(shí)存在。PD病人中有8%～10%的病人存在重度營養(yǎng)不良，30%～35%的病人存在輕中度營養(yǎng)不良［5］。Wang等［6］認(rèn)為，RRF是營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，無尿病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯高于有RRF的病人。調(diào)查研究顯示，RRF狀態(tài)決定著蛋白質(zhì)和能量的攝取，即食欲狀態(tài)［7］。而且維生素和礦物質(zhì)等微量元素的攝取也受到RRF的影響［8］。有研究證實(shí)，RRF的降低導(dǎo)致了靜態(tài)時(shí)能量消耗增加，從而加重營養(yǎng)不良［9］。林牧原等［10］研究提出，腹膜透析病人存在一定程度的微炎癥狀態(tài)，微炎癥因子的清除仍主要是通過腎臟清除的，RRF較好者微炎癥狀態(tài)較輕。郭志勇［11］發(fā)現(xiàn)，RRF喪失病人更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，如低蛋白、低前蛋白、低轉(zhuǎn)鐵蛋白。

1．3 RRF可促進(jìn)水、鈉、鈣、磷等電解質(zhì)代謝平衡，促進(jìn)容量負(fù)荷和血壓的控制，有效預(yù)防心血管事件的發(fā)生 尿毒癥病人即使進(jìn)入透析階段，RRF除參與氮質(zhì)清除之外，同時(shí)還能發(fā)揮調(diào)節(jié)體內(nèi)容量平衡等重要的生理作用［12］。當(dāng)GFR＜2mL／min時(shí)，人體內(nèi)細(xì)胞外液遠(yuǎn)大于當(dāng) GFR＞2mL／min時(shí)的狀態(tài)［13］。Bargman等［2］在COX回歸模型中分析顯示，尿量的排出增加能帶來更多小分子物質(zhì)的清除，該結(jié)論證實(shí)了殘余腎對(duì)水、鹽的清除效能。Wang等［14］發(fā)現(xiàn)，PD病人RRF減退時(shí)，血壓明顯升高，這與液體清除能力有著密切關(guān)系；而且提示如果PD病人尿量減少并出現(xiàn)容量超負(fù)荷，就更容易發(fā)生心肌肥厚、心功能減退等心血管事件。

血管和心瓣膜鈣化是透析病人的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生的基礎(chǔ)就是人體內(nèi)礦物質(zhì)代謝異常，滯留過多的鈣和磷。Wang等［15］研究表明，殘腎GRF與磷水平的獨(dú)立相關(guān)，即使＜2mL／min的GFR對(duì)血磷控制也有重要意義；完全無尿的PD病人約有一半存在高磷血癥，而有尿的PD病人僅1／3存在高磷血癥，RRF有利于血磷的控制。RRF有利于PD患甲狀旁腺激素的穩(wěn)定［16］，是鈣磷代謝規(guī)則的重要因素，并可防止血管鈣化、心臟肥大。PD病人存在著諸多的危險(xiǎn)因素，如動(dòng)脈粥樣硬化、血管和瓣膜鈣化的風(fēng)險(xiǎn)加大、左室肥厚，很多研究表明，這些危險(xiǎn)因素的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度可能隨著RRF的下降而增加［17］。因此，應(yīng)注意保護(hù)RRF和改善PD病人心血管狀況。

2 殘余腎功能保護(hù)策略研究現(xiàn)狀

2．1 殘余腎功能的評(píng)價(jià)工具 肌酐作為肌肉中磷酸肌酸的代謝產(chǎn)物，人體肌肉以1mg／min的速度將肌酐排入血液，主要從腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，若腎小球?yàn)V過功能受損，肌酐不能有效濾過，血液中的肌酐就會(huì)越積越多。尿素氮（BUN）是氨基酸代謝終產(chǎn)物之一，由肝進(jìn)入血液循環(huán)后主要通過腎排泄，血中尿素氮的濃度取決于機(jī)體蛋白質(zhì)的分解代謝、食物中蛋白含量及腎的排泄能力，在攝入食物及體內(nèi)分解代謝較穩(wěn)定的情況下，血中尿素氮濃度取決于腎排泄能力。腎小球?yàn)V過功能降低時(shí)，肌酐和尿素氮排出受阻，因此，二者在一定程度上可反映腎功能狀態(tài)。RRF的評(píng)價(jià)通常采用尿素和肌酐清除率的均值，即為（腎尿素清除率＋腎肌酐清除率）／2，其中腎尿素清除率＝（尿BUN濃度／血BUN濃度）×24h尿量／1 440mL；腎肌酐清除率＝（尿尿素氮、肌酐濃度／血尿素氮濃度）×24h尿量／1 440 mL。

2．2 殘余腎功能的保護(hù)策略 PD病人的原發(fā)病較多，如各種類型腎炎、高血壓、糖尿病、尿路梗阻等，致病機(jī)制亦各不相同，若原發(fā)病未控制好，則其原有的病變對(duì)腎臟的損害就不會(huì)停止，如自身抗體在腎小球基膜的沉積、炎性介質(zhì)的持續(xù)性作用以及尿蛋白對(duì)腎小球、腎小管的毒性反應(yīng)等均可造成RRF繼續(xù)降低。RRF在PD病人治療中起著重要的作用，有效提高了PD病人的生存質(zhì)量，降低了PD病人的病死率，如何延緩PD病人RRF喪失，有效保護(hù)RRF已經(jīng)成為目前PD領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。目前，保護(hù)RRF的原則是：控制使PD病人RRF下降的危險(xiǎn)因素。

2．2．1 積極控制PD病人的原發(fā)病 如狼瘡性腎炎處于活動(dòng)期等，需要積極處理原發(fā)病，否則殘余腎功能會(huì)很快喪失。高血壓病人定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，控制水鹽攝入，遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，維持血壓穩(wěn)定。當(dāng)血壓得到很好的控制時(shí)有助于保護(hù)RRF，透析相關(guān)性低血壓有損于RRF。糖尿病腎病PD病人需要嚴(yán)格控制血糖，合適的血糖控制可能緩解微炎癥狀態(tài)，延緩殘余腎功能的進(jìn)一步惡化［18］。

2．2．2 做好容量控制 日常飲食注意水鹽攝入平衡，養(yǎng)成記錄飲食的習(xí)慣，避免進(jìn)食過咸的食物，鹽的攝入量3g／d～4g／d，水的攝入量為前1d排尿量＋前1d腹膜透析超濾量＋（400 mL～500mL）。不宜過量進(jìn)食含鉀高的食物，如香蕉、橘子、橙子等，熱量30kcal／（kg·d）（1kcal＝4．185 5kJ）～35kcal／（kg·d），補(bǔ)充維生素和微量元素，可進(jìn)食富含B族維生素和維生素C的食物，如新鮮蔬菜、水果等。Asci等［19］研究顯示，通過限鹽飲食和增加高滲脫水可以使病人血壓維持在正常水平，而持續(xù)的正常容量能減少左室肥厚的發(fā)生甚至能使其逆轉(zhuǎn)。但是也有研究表明，過度超濾有導(dǎo)致血容量丟失的危險(xiǎn)，對(duì)RRF是有害的［20］。

2．2．3 保證蛋白質(zhì)、能量攝入 有研究表明，蛋白質(zhì)－能量缺乏是PD病人的重要死亡原因之一［21］。K／DOQI指南推薦：PD病人蛋白質(zhì)攝入量為1．2g／（kg·d）～1．3g／（kg·d），能量攝入在30kcal／（kg·d）～35kcal／（kg·d）［22］。但是有些專家質(zhì)疑，1．2g／（kg·d）～1．3g／（kg·d）的蛋白質(zhì)攝入會(huì)導(dǎo)致血磷升高、酸中毒等，從而影響病人的透析充分性［23］。孫維蘭等［24］研究表明，PD病人蛋白質(zhì)攝入量0．65g／（kg·d）加上腹透液中丟失的蛋白質(zhì)量，能保持氮平衡。孫志越等［25］調(diào)查顯示，PD病人和護(hù)理人員對(duì)腎病飲食治療的目的、原則等已經(jīng)有了一定的認(rèn)識(shí)，但是對(duì)深層次營養(yǎng)知識(shí)明顯不足，所以應(yīng)在PD病人飲食治療方面做出努力和突破。

2．2．4 避免使用腎毒性藥物 PD病人要避免長期大量使用對(duì)腎有損害的藥物，如非甾體類消炎藥、氨基糖甙類抗生素及某些中藥等，若必須使用則要嚴(yán)密觀察。盡可能不做造影檢查，在必需的情況下要考慮對(duì)腎臟影響小的造影劑，并加強(qiáng)輸液等保護(hù)措施，避免對(duì)腎臟損傷，導(dǎo)致殘余腎功能下降［26］。

2．2．5 選擇合適的透析液和透析劑量 臨床研究表明，艾考糊精透析液有利于改善病人容量負(fù)荷以及維持病人尿量［27］。低糖透析也可能有助于保護(hù)RRF，這可能與病人體內(nèi)血糖降低和葡萄糖降解產(chǎn)物減少有關(guān)。還有研究顯示，用中性、更接近生理pH值、低葡萄糖降解產(chǎn)物的透析液，可以顯著增加病人尿量，更有利于保護(hù)病人［28］。有研究表明，大劑量透析液是引起PD病人營養(yǎng)不良的重要因素［29］。腹膜透析治療中不應(yīng)該過于要求過高的透析充分性，應(yīng)綜合選擇合適的、能夠長期堅(jiān)持應(yīng)用的透析劑量，防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生［30］。

綜上所述，PD是ESRD的主要替代療法之一。但是，現(xiàn)有的透析技術(shù)仍然無法完全替代人體自身的腎臟功能，特別是RRF對(duì)大中分子物質(zhì)和毒素的清除，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，延緩營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的作用是非常有意義的。RRF是PD病人預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。應(yīng)進(jìn)一步提高對(duì)ESRD的RRF的重視和保護(hù)策略，盡量延緩PD病人進(jìn)入無尿階段，保證生活質(zhì)量。

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