體外膜肺氧合技術在重癥呼吸衰竭病人護理中的應用進展

孫曉紅，朱振男

呼吸衰竭是由各種原因導致嚴重呼吸功能障礙引起動脈氧分壓（PaO2）降低，伴或不伴有動脈二氧化碳分壓（PaCO2）增高而出現的一系列病理生理紊亂的臨床綜合征［1］。治療重癥呼吸衰竭首要任務是糾正低氧血癥，在救治過程中，如病情繼續進展并伴有心血管功能不穩定，為保證良好的氣體交換，避免通氣過度和氣道高壓，大部分傳統治療無效的嚴重呼吸衰竭病人應用體外膜肺氧合（ECMO）技術是最佳選擇。ECMO可以暫時代替肺的功能，給肺一個休息、恢復的時機，迅速改善低氧血癥，提高組織的氧攝取率，從而改善機體氧代謝，降低病死率。近年來，隨著ECMO技術的成熟，特別是在2009年甲型H1N1肆虐全球，ECMO成為一些重癥呼吸衰竭病人的重要治療手段。國內一些ICU專家對ECMO產生了濃厚興趣，并積極地開始嘗試［2］。現將ECMO技術應用于重癥呼吸衰竭的護理現狀做一綜述。

1 ECMO治療的基本原理及其發展

1．1 基本原理 ECMO治療的基本原理是先將體內血液引流至儲血罐，由機械泵將血泵入氧合器，經人工肺將血液氧合，排除二氧化碳，并加溫后再通過另一路管道回輸病人體內，從而完成氧合和排除二氧化碳的目的［3］。

1．2 ECMO的發展 鼓泡式氧合器于1953年成功應用于體外循環心臟直視手術，但并發癥較多，應用時間僅為數小時。1956年，Clowes等研發了氣體交換膜，隨著交換膜材料的不斷改進，仿生呼吸的膜式氧合器（膜肺）逐漸在臨床普及使用［4］。20世紀60年代末，有人嘗試用體外心肺支持技術治療呼吸功能衰竭，并提出ECMO概念。Hill等于1972年采用ECMO技術成功治愈1例24歲合并呼吸衰竭的復合傷病人［5］。4年之后，Bartlett等報道了首例新生兒急性肺損傷應用ECMO技術治療并存活。1989年以來，登記在體外生命支持組織（ELSO）臨床應用ECMO的例數超過24 000例，多數為新生兒［6］。

2 ECMO技術應用于重癥呼吸衰竭的適應證

用于急性呼吸功能衰竭的替代治療是研制ECMO的初衷。但作為一種操作復雜、管理繁瑣、費用昂貴的治療手段，臨床上通常在常規呼吸支持和輔助治療無效后才考慮使用ECMO。臨床病例報道顯示，采用傳統呼吸支持治療為主的綜合治療，呼吸衰竭病人的生存率為18%～44%，而同期相同嚴重程度的呼吸衰竭病人經ECMO和保護性機械通氣等治療措施，生存率可達66%［7］。目前，對何時該啟用ECMO尚無統一標準，肖倩霞等［8］認為，病人在經過積極的機械通氣治療后仍存在頑固的低氧血癥時可考慮及早應用ECMO；越早使用ECMO，就能越早糾正頑固的低氧血癥，同時可避免長時間應用過高的機械通氣參數對肺臟造成的損害。由于ECMO只是暫時的替代措施，因此不適用于不可逆的心肺腦疾病和預后不良的病人［8］。另外，ECMO治療需要病人無嚴重出血性疾病和凝血功能紊亂。相對禁忌證則包括老年、免疫抑制、腦外傷、左心衰竭、肝素誘導血小板減少癥等。

3 ECMO技術應用于重癥呼吸衰竭病人的護理

3．1 循環和生命體征的監測 在ECMO支持過程中需持續監測靜脈血氧飽和度（SvO2）、PaO2、PaCO2和血細胞比容（HCT），每小時測動脈血氣和活化凝血時間（ACT）。張彩瑛等［9］認為，重點動態監測SvO2，SvO2監測是呼吸支持最重要的監測指標之一，可綜合反映血液氣體交換、組織循環狀態和氧利用情況，是ECMO效果及其穩定性的重要保障。李云等［10］在護理這類病人時，通過將SvO2維持在65%～75%，PaO2維持在200mmHg～300mmHg（1mmHg＝0．133kPa），PaCO2維持在35mmHg～50mmHg可很好地維持病人體液酸堿平衡，機體內環境相對平衡，并給組織提供良好的供氧。此外，在轉流過程中，由于管路和氧合器都暴露于室溫中，當血液經過時溫度降低，導致體溫下降，溫度太低易發生凝血功能和血流動力學紊亂。因此，要給予病人足夠的保暖，必要時應用復溫毯等。轉流中變溫箱溫度需維持在37℃～38℃，持續監測鼻咽溫度，保持鼻咽溫度36．5℃～37．0℃［11］。

3．2 氣道及呼吸機管理 應用ECMO期間應妥善固定人工氣道，加強痰液引流，做好氣道濕化，使呼吸機濕化罐的溫度設定在38℃～40℃；保證管路通暢，監測氣囊壓力，防止氣壓傷；抬高床頭30°～45°，做好口腔護理，及時清理口腔分泌物，加強肺部物理治療，防止呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生。在應用ECMO時，肺部處于“休息”狀態。因此，應采用保護性呼吸機策略，避免壓力和高濃度氧對肺部的損傷，合理正確地調整呼吸機參數。吳美英等［12］在護理過程中將呼吸機參數設置為吸入氧濃度（FiO2）為30%，潮氣量（VT）200mL／min～300mL／min，呼氣末正壓（PEEP）為5cmH2O（1cmH2O＝0．098kPa），呼吸頻率為10／min；而肖倩霞等［8］在對22例機械通氣效果不佳的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人應用體外膜肺氧合治療時，將呼吸機模式設置為同步間歇指令通氣（SIMV），FiO2為30%～40%，PEEP為0．49kPa，VT 5mL／kg～6mL／kg；任衛紅等［13］在ECMO轉流期間采用保護性通氣策略，潮氣量8mL／kg～10 mL／kg，FiO235%～45%，PEEP為5cmH2O，呼吸頻率6／min～10／min。呼吸機參數的設定使病人的循環體征維持在理想狀態。

3．3 預防感染 重癥呼吸衰竭病人病情危重，ECMO為一項侵入性的治療手段，創傷大、管路多，極易發生感染。吳美英等［14］在護理此類病人時認為，為預防感染應采用保護性隔離措施，將病人置于ICU的獨立間，嚴格控制入室人員；24h持續開啟空氣凈化消毒空氣，6h噴灑詩樂詩空氣清新劑；用0．1%健之素液拖地板，擦床頭柜、病床和儀器，每天2次；房間門口放置浸0．1%健之素腳墊，6h更換1次，保持腳墊濕潤，以達到有效消毒效果。

3．4 氧合器護理 由于氧合器是中空纖維膜，經過長時間的血液轉流，可出現纖維蛋白黏附而減少有效面積，因此，要注意觀察膜肺顏色變化，顏色變深表示有凝血傾向，應及時更換氧合器并酌情調節肝素劑量。在進行體外膜肺氧合過程中，保持氧合器各管道接頭及電源接頭連接緊密，嚴防管道扭曲及脫落，同時應準備應急電源，確保膜肺的正常運行和安全。注意觀察有無滲血、凝固、氣泡、氧合器和管道有無異常振動，嚴禁在管路上加藥、輸液、輸血及抽取血標本，嚴防空氣進入環路內發生空氣栓塞。另外，要監測氧合器前后壓力。凌曉飛等［15］認為，泵前負壓壓力不超過－30mmHg為原則，如果壓力過高，檢查氧合器是否有血凝塊，必要時更換氧合器。

3．5 下肢護理 由于ECMO導管置入股靜脈，因此要求下肢制動，以防導管脫出，注意隨時觀察足背動脈搏動情況、皮膚溫度變化、下肢血運情況，下肢有無僵硬、蒼白、發花等，如有異常及時通知醫生［16］。

3．6 并發癥護理

3．6．1 出血 ECMO最常見而最嚴重的并發癥是出血。常見因素為機械原因：回路血栓阻塞或脫落、氧合器功能不良、機械泵或加熱泵故障、置管和拔管相關并發癥等。一旦發生上述并發癥，應迅速讓機體從ECMO上脫離，并回復治療前機械通氣模式，同時處理相應的回路問題［17］。ECMO治療中，由于血液在體外與大量非生理異物表面接觸，因此必須全身肝素化，避免血液凝固；而肝素化同時又易有出血傾向，需嚴密觀察皮膚及動靜脈穿刺處周圍有無血腫、皮下淤斑等出血跡象，定時監測凝血功能，避免抗凝不足造成的血栓和抗凝過度引起的出血［18］。定時監測活化部分凝血酶時間（APTT）水平，并及時調節肝素用量。可留置動脈導管，一方面可以持續監測動脈血壓變化，另一方面可以用來采集血標本，以減少穿刺次數。此外，應針對出血原因及時處理，如缺乏凝血因子、血小板及HCT偏低可直接輸入全血、新鮮血漿或血小板，改善病人攜氧功能和凝血功能［14］。

3．6．2 空氣栓塞和血栓 由于管道與管道間或管道與各種體外循環裝置之間是通過不同規格的接頭連接的，易發生接頭處漏氣。連接管路時除嚴格執行無菌原則外，還需注意連接的牢靠，并進行必要的加固，防止灌注阻力增大時管道崩脫，同時避免引起空氣栓塞的危險。李云等［10］報道，通過嚴格的管道管理，22例病人無一例出現空氣栓塞。

4 小結

ECMO是近年來開展的一項高新技術，此項技術能為嚴重呼吸衰竭病人提供一定的氧供及穩定的循環血量，有效地維持心、肺、腦等重要臟器的血供和氧供。但ECMO本身并不能直接治療原發疾病，只是作為一種生命支持的方法，為臨床治療贏得更多的時間和機會。

隨著新技術的應用，也對護理人員提出新的挑戰。筆者認為，應建立一個積極學習、有強烈進取精神、高度奉獻精神、科學嚴謹的團隊，并應有明確分工，同時要密切合作。成立專門的護理小組，成員均由經過嚴格正規ECMO技術培訓相關人員組成。在今后的護理工作中，護理人員應不斷地總結和尋找最佳的護理方法，制定出更加科學的ECMO護理流程，使更多的瀕臨死亡的病人得以重生。

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