健脾解毒法治療大腸癌理論初探

張勇 許建華 孫玨

大腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，在西方發達國家地區其發病率通常占惡性腫瘤的第2、3位，在中國，近年來大腸癌的發病率上升趨勢十分明顯，上海市的發病率升至第2位[1]。大腸癌多采用以手術治療為主的綜合治療，中醫藥在大腸癌的多學科綜合治療體系中也具有重要的作用，中醫學中雖沒有大腸癌這一病名，但類似的癥狀和體征的記載十分豐富，散見于“腸覃”、“積聚”、“鎖肛痔”、“臟毒”以及“腸風”等的描述中。本文從中醫理論探析脾與大腸癌發生發展的關系，闡述脾氣虧虛、邪毒內聚是大腸癌的基本病機，并從病機、臨床表現及治療角度探討健脾解毒應貫穿于大腸癌治療始終的觀點。

1 從病機上看脾氣虧虛、邪毒內聚與大腸癌的關系

中醫認為脾、胃與腸有密切的聯系，它們之間的關系主要體現在食物的消化、吸收和排泄過程的密切配合，脾主運化，胃主受納，小腸接受經胃腐熟及初步消化的飲食物后，進一步消化、泌別清濁，清者即精微物質，上輸于脾，經脾氣散精作用轉輸于全身，以起營養作用，水分則吸收后成為滲入膀胱的尿液。濁者為食物的糟粕，下達于大腸，大腸的生理功能主要是傳化糟粕，與脾密切相關，脾以升為健，脾氣升清不息，水谷精微得以濡養全身，糟粕方能得以下行。腸為腑，傳化物而不藏，實而不能滿，腸腑以通為用依賴于脾氣的推動運化和升清降濁。故《內經·素問》有言“大腸者，傳導之官，變化出焉 ”。一旦脾胃受損，則腸中易生積聚，如《靈樞·五變》：“黃帝曰：人之善病腸中積聚者，何以候之？少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷。脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，積留止，大聚乃起。” 說明脾胃虛弱之人，容易生惡氣，形成腸中積聚。《景岳全書·積聚篇》中提到：“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病，蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之。”強調了正氣不足是癌癥形成的重要原因，而人體正氣主要來源于脾胃運化水谷精微，脾胃功能是否健旺，直接影響到人體正氣的強弱與疾病的產生。《丹溪心法》曰：“腸胃不虛，邪氣無從而入。”脾主運化水谷精微和水液代謝，脾健則氣血充盈，脾虛運化無力，則水谷精微不化，氣血生化乏源，正氣損傷；加之脾虛生濕，濕聚痰凝，阻滯氣機，氣滯血瘀，邪毒內生，日久血瘀痰凝毒聚腸中形成癌腫。可見脾氣虧虛為大腸癌發病的根本原因、邪毒內聚是形成大腸癌的重要條件。

當代醫家也對大腸癌的病機特點作了深入的研究與分析，劉嘉湘[2]認為大腸癌的形成過程中，脾氣虧虛，腎陰陽虧損是發病之根本，由虛而致實，又出現邪毒蘊結、氣滯血瘀、痰濁凝聚等一系列病理變化。許環應[3]認為脾胃不足，正氣虧損，乃大腸癌病因病機的根本。魏文浩[4]提出大腸癌的發病多因毒邪損傷腸絡，痰瘀凝聚腸道所致。孫建立[5]指出腫瘤的發生是由于正氣不足，臟腑功能失調，氣滯、血瘀、痰凝、毒聚而形成的，表現為局部屬實，全身屬虛的病癥。隨著病情進一步發展，痰毒瘀結愈盛，加之治療時攻伐太過，正氣虧虛日甚，促進腫瘤的復發和轉移。邱佳信等[6]經多年的臨床與實驗研究也證實脾虛邪實是大腸癌的主要病理基礎。可見大腸癌的發病是一個復雜過程，由正氣虛損，邪毒損傷腸絡，痰瘀毒聚腸道所致，為本虛標實證。本虛主要表現為脾虛，是大腸癌產生的主要基礎；標實表現為氣滯、濕熱、瘀血等久積成毒，是大腸癌產生的主要病理因素。或先有脾虛，后生實邪，或先有邪侵，脾胃受戕，脾虛貫穿于大腸癌發病的始終，邪毒內聚則為發病的重要條件。

2 從臨床表現上看脾氣虧虛、邪毒內聚與大腸癌的關系

正如李東垣在《脾胃論》中說：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣即傷，而元氣亦不能充，此諸病之所由也。”大腸癌起病于脾虛，脾虛貫穿其發病的整個過程，因此大腸癌常見臨床癥狀諸如便血、腹痛、大便習慣改變及乏力、貧血等皆與脾虛的關系密切。

2.1 便血

便血是大腸癌常見的臨床表現之一，或為鮮血或為黑便，《靈樞·百病始生篇》云：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則后血。”陽絡與陰絡，可理解為足陽明胃經和足太陰脾經循行在胃腸道之絡。如果脾或胃之絡損傷，出血而流蓄于胃脘內者，則為吐血或黑便，若損傷了陰絡，即脾之血絡，不能攝血，血從下出者為便血，臨床以脾氣虛甚至脾陽虛證較多見。脾虛氣陷，脾不攝血，氣失統攝，血無所歸，血離脈道，或邪毒內蘊，損傷腸絡，而有便血。

2.2 腹瀉或便秘

大腸癌患者常有大便習慣及性狀的改變，排便次數增多，甚至腹瀉伴有里急后重，或者腹瀉和便秘交替出現，部分患者甚至以腹瀉為首發癥狀。《素問·陰陽應象大論篇》說“清氣在下，則生飧泄”，“濕勝則濡瀉”。大腸癌患者脾胃虛弱不能受納水谷，或邪毒內蘊，致運化失職，均導致不能運化精微，反聚水成濕，積谷為滯，致脾胃升降失司，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉。如《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”可見脾胃為泄瀉之本，脾主運化水液，脾胃當中又以脾為主，脾氣若虛，健運失職，清氣不升，清濁不分，自可成瀉。本證的基本病機是脾虛濕盛，邪毒內蘊，大小腸傳化失常，升降失調，清濁不分。

2.3 腹痛

部分患者以腹部隱痛為首發表現，有的伴有不完全性腸梗阻。大腸癌患者多見脾胃已傷，邪毒不散，腑氣通降不利，氣機阻滯，而發生腹痛。

《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡引急，故痛……熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣。”可見腹痛的發生與脾胃和大小腸等臟腑有關，久病則脾氣更虛，邪毒更甚，損傷脾陽，陰寒內生，寒阻邪滯，不通則痛而生腹痛。正如《諸病源候論·久腹痛》所說：“久腹痛者，臟腑虛而有寒，客于腹內，連滯不歇，發作有時。發則腸鳴而腹絞痛，謂之寒中。”

2.4 乏力和貧血

兩者都是大腸癌尤其是中晚期腸癌患者常見的癥狀。對于血的生成及血與五臟的關系早在中醫經典《黃帝內經》中就有詳細的論述，如《靈樞·決氣篇》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血。”《醫宗必讀》亦曰：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾。”這些均說明只有脾的運化功能正常，精氣血的化生才有基礎。腸癌患者脾氣已虧虛，癌毒亦耗傷氣血，加之放療、化療更傷正氣，導致脾胃更加受損，不能受納水谷，水谷精微不能化生氣血，日久血虛造成貧血。

3 健脾解毒法治療大腸癌的作用

脾氣虧虛是大腸癌的主要病機之一，隨著疾病進展，癌瘤邪毒更易耗傷人體正氣，進一步加重脾虛，導致疾病預后不良。張從正的《積聚門·活法機要》提到：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱氣血兩衰，四時有感，皆能成積……故治積，當先養正則積自除。”《醫學心悟》更提到：“虛人患積者，必先補其虛，理其脾，增其飲食。然后用藥攻其積，斯為善治。”可見健脾益氣在治療積證中占重要地位。改善腸癌患者的脾虛狀態，使胃納旺盛，脾土得運，氣血生化之源不斷，正氣能復，才能抵抗邪毒留戀或再犯，因此健脾益氣是治療大腸癌的基本方法。

程鐘齡《醫學心悟·積聚》曰：“治積聚者，當按初、中、末之三法焉。邪氣初客，積聚未堅，宜直消之，而后和之。若積聚日久邪盛正虛，法從中治，須以補瀉相兼為用。若塊消及半，便從末治，即住攻擊之藥，但和中養胃，導達經脈，俾榮衛流通，而塊自消矣。” 脾虛是大腸癌之本，而邪毒是其標，因此臨床治療中應根據人體正氣和邪毒消長變化，健脾益氣的同時要注重解毒散結，注意扶正祛邪的側重，整個過程均顧護脾胃之氣，培補正氣。

健脾解毒中藥可在一定程度上延緩大腸癌的生長和轉移，激發機體抗腫瘤免疫，同時還可部分逆轉化療耐藥及減少化療的毒副反應，提高患者生活質量，有效延長患者的生存期。黃智芬等[7]將60例患者隨機分成治療組與對照組各30例，治療組在FOLFOX4方案化療基礎上加用健脾消積湯治療，治療后治療組體質量和KPS評分較治療前顯著增加，生活質量改善顯著優于對照組。李猛[8]用健脾消癥法治療晚期復治大腸癌64例，發現含中藥組患者自然殺傷細胞、CD4+/CD8+較治療前明顯增高，并且應用中藥患者骨髓抑制情況及消化道反應明顯輕于單純化療組。黃榮海等[9]觀察健脾解毒湯聯合化療對晚期大腸癌患者生活質量的影響，加用健脾解毒湯的治療組在總體健康、身體疼痛、活力、情感職能、精神健康、健康變化、生理職能等維度積分高于對照組。劉靜等[10]實驗研究發現健脾復方聯合5-氟尿嘧啶(5-Fu)治療可降低大腸癌瘤質重、瘤體積和腫瘤轉移數量，并且與降低肝轉移顯著相關。蔣益蘭等[11]建立裸鼠人大腸癌細胞肝轉移模型，將裸鼠隨機分為模型組、西藥組、中藥組和假手術組，治療后中藥組裸鼠肝轉移癌結節低于模型對照組，血清血管內皮生長因子的表達明顯低于模型組，表明健脾消癌方能抵制大腸癌術后模型裸鼠的肝轉移，其作用可能與降低血清血管內皮生長因子的表達有關。基于大腸癌脾氣虧虛、邪毒內聚的病機本質，筆者在臨床工作中確立以健脾解毒法為治療大腸癌的主要方法，應用腸胃清口服液治療包括大腸癌在內的消化道腫瘤也取得了較好的治療效果。腸胃清口服液是上海中醫藥大學附屬普陀醫院范忠澤教授的經驗方，主要由生黃芪、生白術、八月札、野葡萄藤等藥物組成，標本兩治，虛實兼顧，具有健脾解毒之功效。臨床研究結果顯示，腸胃清口服液能夠減輕患者的臨床癥狀，提高生活質量，延長生存期，其與化療合用，有增加化療療效及減少毒副反應的作用[12]；實驗研究證實腸胃清還能夠通過逆轉耐藥增強奧沙利鉑的抑瘤作用[13]。

由此可見，與單純西藥及攻伐類中藥相比，以扶正祛邪為原則的健脾解毒法在大腸癌防治方面具有一定的優越性。但目前仍缺乏大樣本、嚴格隨機對照的臨床研究報道，單獨應用中藥的抗瘤作用低于常規化療，中藥復方成分復雜，作用機制仍有待研究，因此在中醫基礎理論指導的同時，可以結合現代科學技術，從微觀的分子、基因水平進一步探索脾虛的實質和健脾解毒的作用機理，更有效指導臨床治療。

4 病案舉隅

患者，男，68歲，有腸息肉和慢性腸炎病史數年，2009年6月因“腸梗阻”入院。腸鏡發現距肛門約25 cm有一菜花樣腫物生長，病理提示乙狀結腸腺癌,癌胚抗原(CEA) 110 ng/ml(參考值：<10 ng/ml)、胰腺、腸癌相關抗原(CA19-9) 90 U/ml(參考值：<37 U/ml)，遂行乙狀結腸癌根治性切除。術后病理：腫瘤大小5 cm×7 cm，潰瘍型腺癌,中-低分化,浸潤至肌層,上下切緣未見癌浸潤,淋巴結轉移2+/12,病理分期：P-T3N1M0 IIIB期。術后行FOLFOX4方案化療2周期，因胃腸道反應明顯以及乏力、納少持續不恢復，停用化療，在家休息。2010年1月復查CEA和CA19-9均恢復正常水平，但一直有乏力、便稀等癥狀。2010年6月CEA和CA19-9進行性升高，來就診時CEA 68 ng/ml，CA19-9 45 U/ml，胸部、上腹部CT及盆腔MRI、骨ECT掃描及腸鏡檢查未找到明確復發病灶，患者拒絕PET-CT檢查。癥見：乏力明顯，少氣懶言，食欲不振，胃脘痞悶，大便日行4～5次，量少質稀，舌質淡紅，邊有齒痕，苔薄白微膩，脈細。辨證為脾氣虧虛，治擬健脾益氣，升清助運，方用六君子湯加減，炒黨參15 g、黃芪30 g、茯苓15 g、炒白術15 g、薏苡仁30 g、淮山藥15 g、陳皮6 g、半夏9 g、葛根12 g、升麻9 g、谷芽15 g、麥芽15 g。服用7天后大便次數減少至2～3次，胃納稍增，二診時原方去葛根、升麻，加雞內金，又服用14劑后，諸癥明顯減輕，大便有時成形，每日1～2次，納谷香，乏力改善，稍有腰酸，原方加仙靈脾12 g、菟絲子12 g、半枝蓮30 g、野葡萄藤30 g、紅藤30 g、山慈菇12 g補腎、解毒散結。因CEA未明顯下降，2月后又行姑息化療6周期，化療期間堅持服用健脾益氣，和胃降逆之品顧護脾胃，配合西藥對癥處理，化療后消化道反應輕，食欲恢復快，治療后患者腫瘤標志物逐步下降，末次化療2010年12月，復查CEA、CA19-9均恢復正常，體力恢復尚好，同時堅持服用腸胃清口服液半年，病情穩定，生活質量改善。

按 大腸癌病因病機主要有飲食因素、起居不節、感受外邪、先天因素、情志因素等幾個方面，是多種因素共同作用的結果。雖然各醫家的辨證很少是完全一致的，但是大都認同顧護脾胃在大腸癌整個治療過程中的重要性。脾虛為大腸癌之本，治療大腸癌，尤其是對于具有虛證表現的患者，健脾益氣是其主要的治療方法。健脾益氣法通過扶正固本在改善患者生存質量方面體現出了其獨特的優勢。同時邪毒內蘊是其發病的重要條件，因此扶正之外尚需注重解毒。該患者術前就有脾氣虧虛之本，手術之后，臟腑受損，脾胃更虛，以乏力、食少、便稀為主要表現，且舌質淡紅，邊有齒痕，脈細。此乃年近古稀，素有泄瀉之疾，脾氣虛，生化不足，氣血兩虧，正虛邪戀。治療宗“養正積自除”和“調脾胃，實元氣”，故初診以健運脾胃，益氣升清為主，中氣健運，脾陽得升，飲食易化，元氣方實。二診時大便成形，減去升陽止瀉之劑，更加雞內金助胃運化。三診時諸癥明顯減輕，納谷香，乏力改善，稍有腰酸，考慮年近古稀，腎元虧虛，正虛邪戀，暗耗正氣，故前方加仙靈脾12 g、菟絲子12 g補腎，半枝蓮30 g、野葡萄藤30 g、紅藤30 g、山慈菇12 g解毒散結。正氣恢復后，應積極祛邪，因此患者再次接受化療，且姑息化療期間堅持健脾養胃，顧護正氣，長期服用腸胃清口服液健脾解毒，改善了臨床癥狀，減輕了化療毒副反應，每個階段都體現出扶正和祛邪并重的原則。

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