舌下絡脈與肝癌患者甲胎蛋白、 甲胎蛋白異質體3、高爾基體蛋白73的相關性研究

趙潔 蓋國忠

原發性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是世界上發病率最高的惡性腫瘤之一，占每年新發惡性腫瘤的4%，且在世界范圍內發病率逐年上升[1]。雖然外科手術切除仍然是治療HCC最為有效的方法，但是大多數患者就診時已喪失外科手術的時機。研究表明從AFP升高到亞臨床HCC成立需10個月左右，提示早期診斷完全可能[2]。目前，多種腫瘤標志物聯合使用以提高診斷的靈敏度和特異度，已成為腫瘤診斷研究的趨勢。本研究選擇甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)、甲胎蛋白異質體(α-fetoprotein heterogeneity3，AFP-L3)、高爾基體(Golgi protein-73，GP73)及舌下絡脈等指標進行觀察[3-5]，總結其對HCC的早期診斷的價值及相關影響。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

所有病例均為天津市傳染病醫院2008年10月至2010年11月期間住院或門診患者，共計170人，并同期選擇天津市傳染病醫院職工身體健康者6人作為健康對照。檢測對象中，男性120例，女性56例，年齡在20～80歲之間，平均年齡(48.3±15.5)歲。慢性肝炎、肝硬化及HCC各組均已接受常規及對癥治療。所有檢測對象分成4組，其中正常對照組6例；慢性乙型病毒性肝炎(以下簡稱慢性肝炎)組34例；乙型病毒性肝炎后肝硬化(以下簡稱肝硬化)組65例；HCC組71例。各組間年齡及性別構成比無統計學差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 觀察內容

1.2.1 舌下絡脈 舌下絡脈的主干和分支形態、走行、寬徑、長度、色澤及舌腹面細絡有無充血、怒張、瘀血斑點、瘀血絲等。

1.2.2 血清標本 檢測對象清晨空腹以一次性標準采血管抽取靜脈血5 ml，迅速分離(3000轉/分；1.5分)血清，-20℃以下速凍貯存(貯存時間不超過三個月)，備測。其中AFP、AFP-L3采用電化學發光法(ECLIA)檢測；GP73采用酶聯免疫法(ELISA)檢測。

1.3 辨證及舌下絡脈評分標準

1.3.1 舌下絡脈評分標準 參考《中醫基礎―腫瘤診斷之中醫四診》中舌脈的評分標準。

1.3.2 血清各指標判定標準 AFP結果判斷的參考范圍：非肝癌(陰性)<200 ng/ml；肝癌(陽性)≥200 ng/ml。AFP-L3結果判定標準： 陽性為AFP-L3占總甲胎蛋白(AFP)比率≥10%；陰性為AFP-L3占總甲胎蛋白(AFP)比率<10%。GP73結果判斷的參考范圍：非肝癌(陰性)<150 ng/ml；肝癌(陽性)≥150 ng/ml。

1.4 統計學方法

各檢測對象的證型、舌下絡脈評分及分級均以統計學軟件SPSS 11.5進行統計學分析，多個獨立樣本比較采用秩和檢驗；HCC診斷與多因素關系研究采用logistic回歸分析。α=0.05。

2 結果

2.1 舌下絡脈研究結果

觀察176例檢測對象的舌下脈絡得出評分后，按評分進行分級(0分為1級，1～5分為2級，6～9分為3級，≥10分為4級)，所得結果見表1。分級后進行多個獨立樣本秩和檢驗，組內有顯著差異(P<0.05)，組間兩兩比較亦有顯著差異(P<0.05)。HCC組舌下脈絡積分較非HCC組有顯著差異(P<0.05)。

表1 HCC、肝硬化、肝炎及正常對照組的舌下絡脈分布[例(%)]

注：HC=42.921，P=0.000；HCC組與非HCC組比較，HC=1946.000，P=0.000

2.2 AFP、AFP-L3、GP73對舌下絡脈評分的影響

2.2.1 不同AFP、AFP-L3水平舌下絡脈評分的差異 當分別以AFP≥200 ng/ml、AFP-L3(%)≥10%作為陽性判斷標準時，全體檢測對象的舌下絡脈評分在AFP陽性者和AFP陰性者間無顯著差異(P>0.05)；其在AFP-L3陽性者和AFP-L3陰性者間仍無顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.2.2 GP73檢測對舌下絡脈評分的影響 全體檢測對象的GP73檢測結果與舌下絡脈評分經秩相關(Spearman’s等級相關)分析，兩項指標間無相關性(P>0.05)。見表3。

表2 不同AFP、AFP-L3水平舌下絡脈評分

注：AFP兩組間比較，P=0.141；AFP-L3兩組間比較，P=0.084

表3 GP73與舌下絡脈評分的Spearman’s等級相關分析

注：aP=0.208

2.3 HCC診斷與AFP、AFP-L3、GP73及舌下絡脈關系的logistic回歸分析

以AFP、AFP-L3、GP73檢測結果及舌下絡脈評分為自變量a，以是否診斷HCC為結果變量b；以0.05為選入變量的顯著性水準，0.10為剔除變量的顯著性水準；采用向前逐步引入法logistic回歸分析。結果顯示引入回歸方程的變量有3個，分別是AFP、GP73和舌下絡脈。按其對HCC診斷的影響大小依次為GP73、舌下絡脈、AFP，各變量均是HCC診斷的危險因素。

建立的logistic回歸模型如下：

(注：a AFP、GP73、舌下絡脈評分均引用檢測值，GP73經對數轉換后符合正態分布；b 結果變量賦值：診斷賦值為“1”；排除賦值為“0”；c GP73需取自然對數；d GP73需取自然對數。)

AFP、GP73、舌下絡脈三因素聯合檢測診斷HCC的ROC曲線下面積(AUC)最大，為0.845(P=0.000)；明顯超過其中任意1項單獨檢測(AFP：0.727；GP73：0.675；舌下絡脈：0.730)或其中2項聯合檢測(AFP+GP73：0.804；AFP+舌下絡脈：0.805；GP73+舌下絡脈：0.771)的ROC曲線下面積(AUC)。見圖1。

圖1 AFP、GP73、舌下絡脈分別檢測及3因素聯合檢測診斷HCC的ROC曲線

3 討論

HCC是常見的惡性腫瘤之一，其手術切除率低，總體預后差。目前臨床上多采用AFP結合影像學技術如超聲、CT、MRI等對HCC患者進行早期診斷，結果不盡人意。主要原因是雖然AFP測定在篩選HCC患者時起著重要作用，但由于常用的血清濃度200～300 ng/ml，參考值范圍假陽性率和假陰性率均較高，使得AFP在區分HCC和良性肝臟疾病時具有局限性。因此，以血清AFP作為HCC的篩查指標已經受到了質疑，尋找新的HCC標記物已經成為HCC研究領域的熱點。

近年來，隨著基因技術、蛋白質組學、腫瘤免疫學等的飛速發展，一些潛在的新的腫瘤標記物被發現，其中AFP-L3、DCP、TGFβ1、VEGF、GGTⅡ和GP73等在HCC患者血清中的高表達受到了廣大醫學工作者的極大關注。盡管這些標記物并非HCC所特有，但在用于篩查肝硬化等特定人群、診斷HCC時都具有較高的敏感性和特異性，有望與血清AFP檢測結果相互補充，作為HCC的復合標記物，提高HCC的診斷水平。這些新的標志物檢測方法不同，對標本要求各異，檢測成本相差很多，經過大量查閱文獻和調查了解，筆者發現GP73、AFP-L3檢測分別具有較高的診斷敏感度和特異度，且檢測方法簡單，檢測成本不高，便于臨床推廣。

同時，筆者也注意到中醫學在HCC早期診斷方面的優勢。中醫學早已有關于癌病的相關記載，如癓瘕、積聚、巖等。清·沈金鰲在《雜病源流犀燭》提出：“積聚徵瘕疝癖雖不一，但可總稱為積，因積是停蓄之總稱。”《醫林改錯》中說：“肚腹結塊者，必有形之血所致。”癌病機理的研究中，血瘀學說被諸多學者所認可，但由于標準及量化問題，尚無突破性進展。大量臨床及實驗研究表明，舌下脈絡與血瘀證關系密切，且舌下絡脈診法對慢性嚴重肝病的病情與預后判斷具有價值，可作為辨證、用藥和預后判斷的輔助指標[6-8]。本實驗也證實舌下絡脈異常情況在HCC組與非HCC組間有顯著差異，故選取舌下絡脈作為血瘀證的代表性體征，對其進行評分及分級，比較HCC患者與非HCC患者間的差異。

本研究結果顯示HCC患者舌下絡脈評分明顯升高，與非HCC患者間差異顯著，且是一個有別于AFP、AFP-L3、GP73的獨立指標。將四個指標進行logistic回歸分析，發現AFP、GP73水平及舌下絡脈評分被引入方程，再行ROC曲線分析發現AFP、GP73、舌下絡脈三者聯合對HCC的預警與早期診斷意義大于三者獨立和兩兩聯合檢測。這提示GP73檢測及舌下絡脈評分可作為AFP的有力補充，因其檢測便捷易行、容易掌握、價格適中，適用于HCC高危人群的預警和HCC的早期篩查。

參考文獻

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