林洪生教授治療腫瘤用藥思路總結

姜恩順 代金剛 林洪生

林洪生教授長期從事中醫、中西醫結合治療腫瘤的臨床、教學以及科研工作，在腫瘤治療方面，注重患者的內在因素和整體治療水平的提高，積極倡導惡性腫瘤中西醫并重綜合治療方案的建立與規范，并致力于腫瘤的循證醫學研究，形成惡性腫瘤中西醫結合提高生存率、改善生活質量、預防復發與轉移、減輕放化療副反應的規范化治療方案。中醫藥是治療腫瘤的重要手段，要想取得較好的效果需要醫生把握中藥使用的時機、治法、劑型等，這需要大量的臨床經驗。腫瘤的進程比較快，病因復雜，治療過程中干擾因素多，如果臨床中應用不得法，有可能無效。為了減少中藥的盲目應用，采用規范的診療思路十分重要。林教授認為將中醫的治則治法應用于中醫臨床診療全過程是中醫治療的特點，也是聯系辨證與用藥的關鍵環節[1]。學習前人的治療思路就是要掌握“方以法立，隨癥加減”，這是最佳切入點。本文初步探討林教授中醫腫瘤規范化治療的用藥思路。

1 辨證準確是前提

1.1 辨根本的病機

林教授認為腫瘤是整體屬虛、局部屬實的全身疾病的局部反應，故腫瘤的根本病機是正虛邪實。在正虛邪實的病機基礎上下一步辨正氣如何失調，即人體陰陽氣血臟腑經絡中哪些不足或失調。并且辨哪些邪氣實？痰濕、氣、瘀、熱火毒邪氣中必辨別孰在？孰盛？分別采取相應的祛法。

1.2 辨主次先后緩急

腫瘤的特點就是病機復雜，虛實錯雜，多臟腑功能失調，幾個毒邪混雜等。故須再辨各方面主次先后緩急的關系。林教授用藥組方的最大特點是辨證詳細和準確；分清楚主次病機、病勢的緩急，按君臣佐使的中醫組方原則來用藥組方，藥味少而力專。疾病的發生發展是正邪斗爭的動態過程。在某一個階段主要矛盾是正虛，還是邪實？當正虛為主時,應該采用扶正為主、祛邪為輔的治法；當邪盛為主時，則應采用祛邪為主、扶正為輔的方法。

治標本的緩急，在治療過程中，消除內外致病因素，調整已失調的陰陽、氣血、臟腑功能，控制和消除腫瘤病變，都屬于治其根本[2]，治標是腫瘤的各種并發癥和疾病過程中出現的急迫癥狀如出血、感染、痛疼、腹脹、腹瀉、胸腹腔積液、發熱等。這些癥狀威脅生命時應及時對癥處理，做到“急則治標”[3]。例如原發性肝癌患者有腹水、下肢凹陷浮腫、舌苔黃膩及下午低熱，此時，郁與虛為本，濕和熱為標，急則治標，治療應首先清利濕熱，宣暢三焦。待濕去熱除后再重用疏肝健脾之品以治本。

重視“正虛”，正虛是腫瘤發病發展的主導作用，“治病必求其本”整個治療過程中必須衡量全身機能情況，包括精神狀態、體質強弱、飲食好壞以及各臟腑功能狀態。林教授一貫支持扶正培本法以調補全身，尤其是注重脾和腎，脾為后天之本，腎為先天之本，從脾腎入手進行扶正培本是重要的思路。

2 治法選擇是重要環節

林教授認為[4],調節人體陰陽、氣血、臟腑、經絡功能的平衡穩定，增強機體抗病能力的方法都屬于扶正法，并不是單純指應用補益強壯的方藥。所以“補、調、和、益”都屬于“扶正”范疇?！芭啾尽笔侵竿ㄟ^“扶正”的治療方法，以培植機體陰陽、氣血、臟腑、經絡平衡的內環境。

扶正是基本，抗癌是關鍵，在處方中應用金蕎麥、半枝蓮、白花蛇舌草、白英、土茯苓、八月札、藤梨根、蛇莓、龍葵等抗癌解毒藥，藥味雖少不過力量專一，當然需要根據患者脾胃強弱及身體狀況而增減劑量。在臨床上適當用這些抗癌藥時，往往得到瘤體縮少的效果。林教授的抗癌用藥原則如下：(1)揀選針對毒邪的本質(痰毒、瘀毒、濕毒、熱火毒)治療的藥味，選用歸于癌瘤所在部位的藥味，如金蕎麥、白英常用于肺癌，藤梨根用于消化系統腫瘤；(2)盡量選用雖然有毒但并不傷胃的藥味，如常用的蒲公英、法半夏、威靈仙等雖有小毒但不傷胃氣；(3)為保護胃勸勉服藥方法(飯后30分鐘服藥)；(4)幾種藥物常輪換應用,以避免患者對抗癌中藥耐藥。

3 臨床選方用藥思路

中醫腫瘤治療基于辨證論治，通過審證求因，抓住病理失調的本質，治病必求其本。在治療腫瘤過程中，雖然各種癌瘤的病因、病理和特性不一樣，但在某一種疾病的不同階段中可以出現不同的證型，相反，在許多不同種類的腫瘤，某一時期能出現相同的證型，其治療方法大同小異。在臨床上，筆者經常看到林教授使用幾乎相同的方藥治療不同的腫瘤，又在同一疾病由于發展階段不同而使用不同的治法方藥，這就是林教授的辨證論治基礎上實施規范化治療思想的具體體現。

3.1 臨床常見劑型和類方

臨床常見的證型分別為：(1)氣虛型；(2)陰虛型；(3)氣陰兩虛型；(4)血虛型；(5)脾胃不和型；(6)肝氣郁結型；(7)痰濕蘊結型；(8)腎虛型。根據以上8個常見證型總結出8類方劑，茲介紹如下：(1)玉屏風散類方：黃芪(黨參)、焦白術、防風為第一組，針對氣虛證型。(2)沙參麥門冬湯類方：天麥冬、沙參、知母為第一組。針對陰虛證型，常用于放療期間中藥配方。(3)益氣養陰方：上述的玉屏風散和沙參麥門冬的合方。針對氣陰兩虛證型。(4)當歸補血湯類方：生黃芪、當歸為首。針對血虛證型，常用于腫瘤本身引起或放化療治療過程中出現骨髓抑制、貧血等時。(5)自擬“養胃方”：太子參、焦白術、香附、枳殼為第一組。針對脾胃不和證型，常用于腫瘤本身引起或放化療治療過程中腹脹、腹痛、納差、大便不調等一些消化道反應癥狀出現時。一般用于消化系統腫瘤。(6)柴胡舒肝散類方：炒柴胡、山梔、香附、枳殼為第一組。針對肝氣郁結證型，常用于腫瘤本身引起或放化療過程中出現肝功能異常、情志失調時。一般用于肝癌或有轉移傾向的乳腺癌。(7)溫膽湯類方：法半夏、竹茹為首的。針對痰濕蘊結證型，用于腫瘤本身引起或放化療治療過程中有痰濕壅盛的表現，咳嗽痰多，惡心嘔吐，舌苔膩等。常用于化療期間配方。(8)增液湯類方：地黃、知母、玄參等養陰藥物為首并加上補腎壯陽之品，通過陰陽互根互用法實現補腎。是針對腎虛或重度陰虛型，常用于婦科的腫瘤。

3.2 方劑組成和用藥規律

方劑的組成按照君臣佐使的用藥規律：第一組(君隊)：扶正組，針對主證、主病機、疾病的本質。補以扶正：益氣用玉屏風散加減，養陰用沙參麥門冬加減，氣陰兩補用玉屏風散和沙參麥門冬的合方加減。補血用當歸補血加減，補腎用增液湯加減，調和以扶正。化痰理氣用溫膽湯加減，疏肝理氣用柴胡舒肝散加減，健脾理氣用養胃方加減，標急時以對急癥治療藥味為構成第一組：發熱，感染，腹脹，腹瀉，心、肝、腎功能異常等，進行對癥治療。

第二組(臣隊)：針對次病機，有兩部分可以選擇：祛邪組或助君組。助君組：正虛較重時，或是在手術、放化療期間，大多數患者純用扶正藥，不用祛邪藥，防止再傷正氣。祛邪組：恢復期患者，應根據其身體狀況逐漸增加祛邪藥的用量、藥味以鞏固療效；對身體狀況已基本恢復的患者，可用大劑量的化痰祛濕、活血化瘀、清熱解毒、軟堅散結等藥以防止腫瘤的復發和轉移。

第三組(佐隊)：主要改善一些癥狀或調制君臣隊的偏重或幫助君臣隊以增效力。

第四組(使隊)：針對腫瘤瘤體局部治療或保護先天之本和后天之本，對毒邪中醫的傳統療法是“以毒攻毒”，林教授主張在保證用藥安全的前提下辨證加入一些毒藥，如土茯苓、蛇莓、龍葵、半邊蓮、白英等，集中用抗癌解毒藥味三四個而力專。保護先天之本、后天之本：與手術、放化療配合治療時不用抗癌的毒藥又損傷正氣，應用調補先后天之本脾腎的藥。對于手術、放化療期間，在第四組中重用健脾益氣、益氣養血、填精固本的藥味以增強人體免疫功能，提高抵抗力，提高手術放化療效率，防止復發或轉移的可能性?，F代醫學研究也證明了脾胃、腎與細胞和體液免疫有關，改善脾腎功能可以增強免疫力。

3.3 用藥的關系和意義

君臣佐使各組并不是分開獨立、不變固定的，而是四組相互之間有機地密切聯合以成了一個完整的方子。充分體現了辨正虛邪實的主次關系后，又辨主次的多少比率來隨證加減靈活應用。在臨床應用扶正培本治則之時, 需要保持機體陰陽平衡。如氣虛當補氣，同時也應輔以補血之品，使氣有所附；血虛當補血,同時輔以補氣之品,以助生化。根據陰陽互根的理論，陽虛宜補陽，同時輔以補陰之藥，因為陽根于陰；陰虛宜補陰,也要適當輔以補陽之品,是以陰根于陽,使陰有所化。選用藥味時,也需要根據患者具體情況和某些補藥性味之偏頗進行加減，如使用補氣壯陽藥時，適當照顧陰液，佐以養陰之劑，滋陰養血藥時，適當照顧陽氣，佐以理氣之品。同時應兼顧到各個臟腑的生理和病理特點加減用藥，以達到邪氣去、正氣復的目的。

4 結語

中醫藥治療腫瘤具有悠久的歷史，是中國乃至韓國、日本等進行腫瘤防治的不可或缺的組成部分。中醫藥在長期的實踐中形成了抵御疾病、維護健康的有效方法和手段，在腫瘤的治療過程中也不例外。如何發揮和充分體現中醫藥在腫瘤治療過程中的優勢和地位，就需要在堅持中醫藥辨證論治和整體觀念的基礎上，結合現代醫學的腫瘤評價方法，建立中醫治療腫瘤的療效評價體系，這樣將中醫治療腫瘤方法進一步推廣。

規范化評價的前提是規范化治療，林教授不斷從臨床中總結經驗，從科研中發現規律，逐步形成了中醫腫瘤規范化治療方案。同時她還采用循證醫學的方法和手段進行研究。目前，中醫藥治療腫瘤中的療效已經得到醫學界的廣泛認可，國內、外的很多患者都選用中醫藥治療，國內、外專家學者也就此開展了廣泛深入的研究[5-7]。同時也應注意到雖然臨床上經常看到采用中醫、中西醫結合治療惡性腫瘤收到有很好效果的病例，不過因為缺乏隨機、多中心、大樣本的臨床觀察，高質量的、被科學界公認的證據仍然較少。林教授已經注意到了這一問題，并認真總結臨床經驗，借鑒國內外相關研究成果，對腫瘤的臨床用藥思路進行整理和規范，以便于今后進一步開展循證醫學研究。

伴隨現代科學技術的突飛猛進，越來越多的先進理論被用于中醫藥腫瘤的研究領域，這樣有了規范化治療思路，就能將機制研究更加便利、快捷和高效的進行。中醫藥工作者需要本著在繼承的基礎上創新的宗旨，進一步提高中醫腫瘤的臨床和科研水平，豐富和發展中醫藥防治腫瘤的作用和理論，中醫藥在腫瘤的防治中將會得到長足發展。

參考文獻

[1] 林洪生.中醫腫瘤規范化研究與循證醫學[J].世界中醫藥,2007,2(11)：329-331.

[2] 郁仁存.中醫腫瘤學[M].北京:科學出版社，1983：54.

[3] 林洪生.中國百年百名中醫臨床家叢書—余桂清[M].北京:中國中醫藥出版社，2003:105-108.

[4] 李道睿.林洪生辨治腫瘤學術思想初探[J].中國中醫藥信息雜志,2008,6(15):86-88.

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