結合西醫分期，分型辨治痛風初探

王建明 張艷珍 閻小萍

痛風(gout)是一種單鈉尿酸鹽(mono sodium urate，MSU)沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬于代謝性風濕病范疇。痛風特指急性特征性關節炎和慢性痛風石疾病，痛風的自然病程可分為急性發作期、間歇發作期、慢性痛風石病變期。痛風見于世界各地區、各民族，患病率有所差異，在中國的患病率約為0.15%～0.67%，較以前有明顯升高[1]。

1 中醫對痛風病因病機及證候學的認識

1.1 對痛風病因病機的認識

目前中醫學術界對痛風發病的認識尚未一致，有從傳統“痹證”病因認識的，認為是風濕郁熱或風濕熱而致；有從“癥似風而實非風”認識的，認為主要是“濁毒瘀滯”使然，包括痰、濁、毒、瘀的不同側重；有從毒邪角度認識的[2]；還有從臟腑火熱內蘊立論、濕熱立論、食傷兼感外邪立論、內外誘因交感立論等。總之，這些痛風“似風非風”、“濁瘀為痹”、“濁毒痹”、“濕熱痹”、“痰熱痹”等論斷，實是對痛風發病認識的深入，也是對痹證發病認識的補充[3]。

1.2 對痛風證候學的認識

各臨床醫家對痛風病因病機存在不同的認識，臨床分型論治尚無統一見解，因而從不同的角度對痛風進行了不同的分型論治或分期論治。路志正提出本病具有“源之中焦、流阻下焦、病于下肢”、“起于脾胃，終于肝腎”的明顯病理特點，以健脾祛濕為主，同時配合疏風泄濁、清熱解毒、活血通絡等不同治法[4]。曾潤生等分型為下焦濕熱證、瘀血阻絡證、痰熱挾風證、氣血兩虛證4型[5]。卜寶云從氣血津液入手，將痛風辨證分為津液耗損型、痰濕郁結型、陽虛寒凝型和氣虛血弱型4型[6]。蔣唯強[7]對急慢性痛風從肝、脾、腎等臟腑論治，臨床分為肝膽濕熱型、脾腎濕濁型和脾腎虧虛型3型。駱傳佳[8]認為急性關節炎期主要表現為濕熱蘊結證，慢性關節炎期多系脾虛累及肝腎，氣血不足，痰瘀阻滯所致，可分為瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證和肝腎陰虛證3型，間歇期為本病兩次急性發作之間，無任何癥狀，僅見高尿酸血癥，臨床多表現為脾虛濕阻證。王憶黎等[9]對痛風一病從毒論治，主要是藉解毒藥物之利濕化濁、行瘀達郁、清熱散結等作用，祛除體內難以自消的有害代謝產物，恢復相關臟腑的正常生理功能。

1.3 筆者的探索與發揮

筆者學習先賢理論、治驗及閱讀大量文獻，結合大量臨證實踐中的體會，認為“虛、濁、熱、瘀”是痛風發生發展的病機關鍵。本病的病因病機為脾腎虧虛，加之平素嗜食膏粱厚味，或飲酒、勞欲過度，日久濕濁內停而發病。脾失健運則升清降濁無權，腎失氣化則分清泌濁失司，人體水液不能正常運化，導致濕濁熱毒內生，阻于骨骼、經絡、關節，致血行不暢，血滯為瘀，濁瘀互結而成。以脾腎虧虛為本，濕濁、瘀熱痹阻經脈、骨節為標，本虛標實。脾腎虧虛、濁毒內蘊、濕熱搏結、濁瘀互結貫穿了整個疾病的始終。在臨證中結合西醫分期，采用分型辨證論治。急則治標，以利濕泄濁、清熱解毒為主；緩則治本，間歇期以健脾益腎為主；慢性關節炎期出現痛風反復發作，甚則關節變形，則以補益肝腎、活血通絡為主，輔以化痰軟堅散結之品。

2 結合西醫分期、分型辨治痛風

痛風的自然病程可分為急性發作期、間歇發作期、慢性痛風石病變期。筆者在大量的臨床實踐中，歸納、發現痛風每一期患者共同的中醫證候特點，從而提出對應痛風的每一分期，分型辨治痛風的思路。痛風性關節炎急性發作期以“關節紅、腫、熱、痛”為主要表現，中醫辨證屬“濕熱痹阻證”。間歇期多無明顯臨床癥狀，有的患者僅有血尿酸升高，故從“脾腎”論治，培補先后天，增強機體利濕泄濁之力。慢性痛風石病變期以“持續關節腫痛、痛風石形成、關節畸形、功能障礙”為主要表現，中醫辨證屬“肝腎虧虛、痰瘀互結證”。通過大量實踐證實，分型辨證對臨床治療痛風確有禆益。

2.1 痛風性關節炎急性發作期——濕熱痹阻證

發病前可無任何先兆。誘發因素有飽餐飲酒、過度疲勞、緊張、關節局部損傷、手術、受冷受潮等。常在夜間發作的急性單關節炎或多關節疼痛通常是首發癥狀。凌晨關節疼痛驚醒、進行性加重、劇痛如刀割樣或咬噬樣，疼痛于24～48小時達到高峰。首次發作多為單關節炎，60%～70%首發于第一跖趾關節，在以后病程中，90%患者反復該部受累。足弓、踝、膝關節、腕和肘關節等也是常見發病部位。

本期因感受潮濕，或飽餐飲酒等濕熱之品，或在勞累、創傷或感染體虛情況下，外濕引動內濕，濕濁中阻，郁久化熱，濕熱搏結，流注關節，發為痛風。辨證為“濕熱痹阻證”。中醫證候表現為：足趾、踝或腕、手指關節紅腫熱痛，局部灼熱，痛不可觸，晝輕夜重，或伴周身發熱，煩渴汗出，舌質紅，苔黃厚或膩，脈滑數。治宜利濕泄濁、清熱解毒，佐以健脾通絡。方以四妙散加減，方藥為：蒼術10 g、白術10 g、炒黃柏10 g、生薏苡仁20 g、炒薏苡仁20 g、川牛膝10 g、山慈菇20 g、土茯苓20 g、青風藤15 g、忍冬藤25 g、金銀花30 g、玄參10 g、當歸10 g、澤瀉15 g。熱毒盛加蒲公英15 g、紫花地丁15 g，年老體虛者加川斷15 g、桑寄生20 g，腫盛加萆薢20 g，伴全身發熱加青蒿10 g。

2.2 痛風間歇發作期——從“脾腎”論治

痛風急性發作緩解后，一般無明顯后遺癥狀，有時僅有發作部位皮膚色素加深，呈暗紅色或紫紅色，脫屑，發癢，稱為無癥狀間歇期。多數患者在初次發作后出現較長的間歇期(通常1～2年)，但間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短，如果不進行預防，每年會發作數次，癥狀持續時間延長，以致不能完全緩解，且受累關節增多，甚至關節周圍滑囊、肌腱、腱鞘等處尿酸鹽沉積，癥狀漸趨不典型。

本期多無明顯臨床癥狀，有的患者僅表現為血尿酸濃度增高。患者多因嗜食肥甘厚味過量，或作息失常，久之損傷脾腎，脾之運化、轉輸及腎之蒸化開闔功能障礙，不能勝任升清降濁之職，濕濁滯留。或遇飲食、勞倦誘發，濕濁從熱化，濕熱博結，流竄于筋骨，注于關節，又會導致關節炎復發。故本期應從“脾腎”論治，培補先后天，增強機體利濕泄濁之力。治宜健脾益腎，輔以利濕泄濁、活血通絡。方以自擬萆薢泄濁湯加減，方藥為：萆薢20 g、蒼術10 g、白術10 g、生薏苡仁20 g、炒薏苡仁20 g、威靈仙12 g、川斷15 g、桑寄生20 g、土茯苓20 g、澤瀉20 g、桃仁10 g、紅花10 g、淮山藥10 g。

2.3 慢性痛風石病變期——肝腎虧虛、痰瘀互結證

尿酸鹽反復沉積使局部組織發生慢性異物樣反應，沉積物周圍被單核細胞、上皮細胞、巨噬細胞包繞，纖維組織增生形成結節，稱為痛風石。痛風石多在起病10年后出現，是病程進入慢性的標志，可見于關節內、關節周圍、皮下組織及內臟器官等。典型部位在耳廓，也常見于足趾、手指、腕、踝、肘等關節周圍，當痛風石發生于關節內，可造成關節軟骨及骨質侵蝕破壞、反應性增生，關節周圍組織纖維化，出現持續關節疼痛、腫脹、強直、畸形。慢性期癥狀相對緩和，但也可有急性發作。

本期患者病程纏綿反復，腫痛時有發作，不能自行緩解。患者肝腎虧虛，體內濕邪、痰濁、瘀血膠著，阻滯經絡、筋骨、關節，造成關節疼痛或腫脹，甚則形成痛風石，出現關節變形，活動受限。辨證為“肝腎虧虛、痰瘀互結證”，以補益肝腎、化痰軟堅、活血通絡為法。中醫證候表現為：關節疼痛，或腫脹，僵硬，活動受限，跖趾、踝、腕、手指、肘、耳廓等處可見痛風石，舌質暗或紅，苔薄黃，脈弦滑或沉細澀。治宜補益肝腎、化痰軟堅、活血通絡，佐以健脾化濕。方以獨活寄生湯合桃紅四物湯加減，方藥為：獨活10 g、桑寄生20 g、懷牛膝12 g、川續斷15 g、骨碎補15 g、補骨脂10 g、炒杜仲20 g、當歸10 g、桃仁10 g、紅花10 g、生地10 g、威靈仙12 g、青風藤15 g、浙貝母10 g、穿山甲9 g、炒薏苡仁20 g、蒼術10 g、白術10 g。活動障礙可加伸筋草20 g、絡石藤30 g、雞血藤30 g，而一旦痛風石形成，加用金錢草30 g、雞內金15 g、山慈菇20 g等祛痰軟堅、散結通絡之品，血尿酸高者加萆薢20 g。

3 吸取現代中藥藥理研究成果作為用藥參考依據

西醫學認為本病是一組尿酸代謝異常的異質性疾病，高尿酸血癥是本病的重要生化基礎，它導致尿酸在體內蓄積，尿酸鹽尿酸鹽結晶在關節或其他結締組織中沉積，從而造成痛風性關節炎的組織學改變。降低血尿酸是痛風治療的關鍵。但應注意痛風急性發作期不可立即進行降尿酸治療，避免因尿酸的突然降低，使關節內微小痛風石的表面溶解，釋放不溶性針狀結晶，結晶被白細胞吞噬后，釋放趨化因子C3a和白三烯B4等吸引更多的白細胞，釋放溶酶體酶，誘發關節損傷。

結合現代藥理研究的成果，在臨床辨證的同時，適當加入現代藥理研究顯示有降尿酸、促進尿酸排泄、抗炎、解痙、鎮痛作用的中藥，會增加部分療效。如現代藥理研究認為：土茯苓、萆薢、晚蠶砂可降尿酸；澤蘭、桃仁、當歸、地龍可抑制尿酸的合成；威靈仙有溶解尿酸、增加尿酸排泄、抗痛風作用；生薏苡仁、澤瀉、車前子、茯苓、地龍可增加尿酸的排泄；山慈菇含秋水仙堿樣物質；葛根素可改善微循環，并可解痙止痛；土茯苓有解毒、利尿及鎮痛作用；萆薢有一定的抗炎鎮痛作用；黃柏、甘草有明顯的抗炎作用。這些均可在辨證基礎上，根據情況選擇應用[10]。需要注意的是，所選用的這類藥物必須符合辨證的精神，從而達到辨證與辨病相結合。

4 結語

近年來隨著中國經濟發展，人們生活方式和飲食結構的改變，痛風的發病率呈直線上升趨勢。由于痛風發展到晚期，會造成關節的畸形甚至殘疾，給人們的生活和家庭帶來巨大的痛苦，如何有效防治痛風，發揮中醫藥治療痛風的作用，顯得尤為重要。

目前中醫學術界對痛風發病的認識尚未一致。各臨床醫家對痛風病因病機存在不同的認識，臨床分型論治尚無統一見解，因而從不同的角度對痛風進行了不同的分型論治或分期論治。

筆者學習先賢理論、治驗及閱讀大量文獻，結合大量臨證實踐中的體會，認為“虛、濁、熱、瘀”是痛風發生發展的病機關鍵。痛風的自然病程可分為急性發作期、間歇發作期、慢性痛風石病變期。筆者在大量的臨床實踐中，歸納、發現痛風每一期患者共同的中醫證候特點，從而提出對應痛風的每一分期，分型辨治痛風的思路。痛風性關節炎急性發作期中醫辨證屬“濕熱痹阻證”，間歇期從“脾腎”論治，慢性痛風石病變期中醫辨證屬“肝腎虧虛、痰瘀互結證”。通過大量實踐證實，對臨床治療痛風確有禆益。

近年來中醫藥防治痛風取得了較大進展，但是由于種種原因，多以臨床研究為主。而從流行病學角度，以科學的臨床流行病學研究方法進行痛風中醫發病學及證候學的相關研究較少見到。因此，從中醫學角度出發，開展痛風的臨床流行病學及證候治療學研究具有學術價值和指導意義。筆者也將從這些方面進行更深入的研究，從而為中醫藥防治痛風探索出更好的方法。

參考文獻

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