酒精性肝纖維化中醫證候研究評述

楊晉翔 來要良

近年來，酒精性肝病發病率逐年增高，酒精成為引起肝炎的第二大原因。酒精性肝病包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化、酒精性肝硬化。酒精性肝纖維化是酒精性肝硬化的必經階段，對其有效治療可以大大提高患者的生存率和生活質量。中醫藥通過辨證論治對酒精性肝纖維化的治療取得了較好的療效，但是當前中醫界在酒精性肝纖維化的辨證分型上缺乏統一的量化和客觀公認標準，因此對酒精性肝纖維化的中醫證候進行系統深入探討具有重要的臨床和社會價值。近年來，中醫藥對酒精性肝纖維化證候研究取得了一定的成績，現綜述如下。

1 酒精性肝纖維化證候文獻回顧

1.1 古代文獻回顧

古代尚無酒精性肝纖維化的病名，中醫學對疾病多以癥狀進行命名，根據其臨床癥狀，后世對其描述散見于“脅痛”、“黃疸”、“積聚”、“酒癖”之中。

《諸病源候論》：“夫酒癖者，大飲酒后，渴而引飲無度，酒與飲俱不散，停滯在脅肋下，結而成癖，時時而痛，因即呼為酒癖，其狀脅下弦急而痛。”又曰：“夫虛勞之人，若飲酒多進谷少者，則胃內生熱。”又曰：“酒者，水谷之精也，其氣剽悍而有大毒，入于胃則酒脹氣逆，上逆于胸，內熏于肝膽。”認為酒飲互結，酒熱毒氣滯于腸胃，熏蒸肝膽，發生多種疾病。《外臺秘要·酒癖飲方二首》曰“深師消飲丸療酒癖，飲酒停痰水不消，滿逆嘔吐……”，認為酒癖乃酒、痰、水互結而成。《素問玄機原病式》：“酒之味苦而性熱，能養心火，久飲之，則腸胃佛熱郁結，而氣液不能宣通。”認為久飲酒可致氣機不暢，濕熱內蘊，痰飲內停。《東垣試效方》：“酒性大熱已傷元氣……況亦損腎水，真陰及有形陰血俱為不足。”認為飲酒可致氣血虧虛，形成虛損。《丹溪手鏡》：“又因食、酒、肉，水、涎、血、氣入積，皆因偏愛，停留不散，口久成積塊。”《景岳全書》：“凡飲酒致傷者，以酒濕傷脾，致生痰逆嘔吐，胸隔痞滿，飲食減少。”《徐大椿醫書全集·雜病證治》“傷酒”篇指出：“酒性純陽，氣熱質濕，少飲固能御邪助神，壯氣活血，恣飲則必生痰動火，耗氣燴陰。”認為飲酒可導致脾胃氣虛，水谷失運而變生水濕、痰濁，導致肝失疏泄、脾氣壅滯、痰濁內阻，出現肝脾同病或肝胃同病。

從古典醫籍的記載中，可知古代醫家認為酒癖多與濕熱內蘊脾胃肝膽、痰飲內停、脾胃氣虛、肝郁氣滯、脾虛氣滯、瘀血阻滯、氣血不足、飲食積滯、腎陰不足、肝脾失調、肝胃不和等有關。

1.2 現代文獻回顧

酒精性肝纖維化的病因病機復雜，目前并無明確的診斷分型標準。目前主要證型參考標準為中國中西醫結合學會肝病學專業委員會《肝纖維化中西醫結合診療指南》(2006年)，肝纖維化有肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛3種主要證型[1]。1991年天津全國中醫學會肝病專業委員會毒性肝炎中醫辨證標準(試行)[2]，補充肝炎后肝纖維化證型：肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡、濕熱中阻證。另外，參考中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會2004年將肝硬化證型分為[3]：肝氣郁結、水濕內阻、濕熱蘊結、肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡六型。林宗廣等[4-6]認為酒精性肝纖維化證型為痰濕膠結，傷陰化燥，肝火熾盛；酒濕濁毒，搏結氣血，水濕癖積；酒精性肝硬化又可分為肝膽濕熱、肝郁脾虛、脾虛濕盛、肝腎陰虛等4型。季光等[7]認為酒精性肝纖維化屬氣、血、痰相互搏結，與肝膽濕熱、氣滯痰阻、氣滯血瘀有關；末期酒精性肝硬化為病及肝腎，氣滯血瘀，水濕內停等證。田德祿教授[8]認為酒精性肝纖維化當分3期治療。初期：酒毒濕熱之邪蘊結中焦，此時病位在肝脾(胃)，證多屬實屬熱，以氣滯、血瘀濕阻為主；中期：氣血痰與酒毒濕熱相互博結，凝結成塊或留置脅下而為痞塊，病位在肝脾，以氣滯、血瘀、痰阻為主；后期：病由肝脾及腎，氣滯、血瘀、水停、正虛交織錯雜，而成酒臌之證。張明雪等[9]認為酒精性肝纖維化可分為肝膽濕熱、食滯痰阻與氣滯血瘀3個證型。張九香[10]認為酒精性肝纖維化當屬于氣滯血瘀型和肝腎陰虛型。任延明[11]認為酒精性肝纖維化分為濕熱內盛、肝郁脾虛、痰氣交阻、瘀血內停4型。

2 酒精性肝纖維化證素研究

“證素”既是證候要(因)素，又是辨證的基本要素，是證候名稱的基本要素，包括病位證素與病性證素。證素辨證符合傳統中醫辨證的基本思路，著眼于構成證型名稱的基本要素即病性和病位，有助于中醫證型名稱的統一。

季光等[7,12]認為酒精性肝纖維化濕熱與瘀血為主要病理因素，擬定了以清肝利濕、活血化瘀為主要功效的“清肝活血方”。周滔等[13]認為酒精性肝病為“肝脾同病，氣滯、濕(痰)阻、血瘀為患”。丁霞教授[14]認為酒精性肝纖維化的主要病位證素為肝、脾，與胃、膽、腎、心、腦相關；主要病性證素為血瘀、氣滯、內濕、痰、氣虛、內火、氣郁、毒等。根據臨床的變化，可將其分為3階段：初起以氣滯、血瘀、內濕、內火為先；中期常以血瘀、氣郁、痰為患；酒癖晚期邪盛正衰，病位及腎，表現為肝腎陰虛、脾腎陽虛、陰虛內熱等證。

3 酒精性肝纖維化證候頻率研究

李志紅[15]收集94例酒精性肝纖維化患者癥狀，運用數理學統計方法分析得出各證型出現的頻率依次為：類氣滯(25.3%)、類肝郁血瘀(23.7%)、類肝郁脾虛(19.2%)、類胃失和降(16.2%)、類肝膽濕熱(8%)、類濕濁內蘊(7.6%)。從所涉及的證候特點分布頻數及結構比來看，病位主要與肝脾有關，涉及膽胃。李豐衣[16]收集199例酒精性肝纖維化患者癥狀，通過主成分分析法發現各證型出現的頻率依次為：類濕氣困脾(23.61%)、類脾氣虛(22.11%)、類肝膽濕熱(16.08%)、類腎虛血瘀(14.57%)、類瘀血阻絡(13.56%)、類肝氣郁結(10.05%)。從所涉及的證候特點分布頻數及結構比來看，病位主要在肝脾，與膽胃腎關系密切。丁霞教授[17]通過收集104例酒精性肝纖維化患者癥狀，運用主成分及因子分析法，發現各證型出現的頻率依次為：類肝郁脾虛證(55.7%)、類濕熱蘊結證(41.77%)、類瘀血阻絡證(35.44%)、類氣虛血瘀證(7.59%)、類肝腎陰虛證(2.53%)、類陽虛血瘀證(2.53%)。從證候的出現頻率認為病機特點概況為肝郁為主，脾虛為本，濕熱為因，血瘀為變，病性多以實證為主，虛實夾雜。

4 酒精性肝纖維化證候與實驗室指標的相關性研究

張琴[18]將肝炎后肝硬化證候分為3類，第1類為濕熱內蘊、血瘀阻絡、肝脾氣虛；第2類為氣陰兩虛，氣虛重于陰虛，濕熱內蘊，濕重于熱，兼有血瘀；第3類為氣陰兩虛，陰虛重于氣虛、瘀熱內蘊，兼有濕邪內停。邪實為主、兼有正虛的第1類，其谷草轉氨酶(AST)、谷氨酸轉氨酶(ALT)、谷酰轉肽酶(GGT)活性顯著高于正虛為主、兼有邪實的其它兩類；陰虛為重的第3類，其血纖維結合蛋白、血漿凝血因子Ⅴ、血漿凝血因子Ⅶ、白蛋白(Alb)、血小板計數(PLT)、血小板壓積(PCT)值均顯著低于氣虛重于陰虛的第2類及邪實為主的第1類。王俊文[19]嘗試用循證醫學方法評價肝纖維化中醫辨證分型與客觀指標相關性，各證型之間的各指標升高情況不同，層黏連蛋白(LN)為肝郁脾虛<濕熱中阻=肝腎陰虛≤脾腎陽虛<瘀血阻絡；透明質酸除濕熱中阻證略高于肝腎陰虛證外，在各證型之間沒有明顯的差別；Ⅳ型膠原(CⅣ)為肝郁脾虛<肝腎陰虛<脾腎陽虛=濕熱中阻=瘀血阻絡；Ⅲ型前膠原(PCⅢ)為肝郁脾虛≤肝腎陰虛=脾腎陽虛瘀血阻絡=濕熱中阻證。冀愛英[20]檢測120例肝炎肝硬化患者T細胞亞群、免疫球蛋白(Ig)加補體與中醫證型的關系，發現IgA水平在肝氣郁結型中最低，濕熱內蘊型中次之；IgM在肝氣郁結型中最高；CD3+、CD4+水平在肝腎陰虛型中最低，脾虛濕盛型次之；CD8+在濕熱內蘊型中最高。

5 討論與結語

酒精性肝纖維化是酒精性肝病向酒精性肝硬化發展的必經階段，也是可逆轉的階段，通過對酒精性肝纖維化的有效治療可以阻止疾病加重。中醫藥的特色是辨證論治，辨證論治能夠做到個體化的治療，提高中醫的臨床療效。近十余年來，隨著現代化技術手段的應用，中醫藥在治療酒精性肝纖維化中存在著明顯的優勢。但是，通過以上論述不難發現，對酒精性肝纖維化的病機和癥狀特點認識不同，造成證型判定不同或者證候命名不同，沒有與病相結合形成合理的證型，未能從中醫辨證分型的差異上明確反映肝纖維化演變規律的本質，阻礙了酒精性肝纖維化的深入研究和交流。

辨證不僅僅包括宏觀辨證還包括微觀辨證，前者即是通過四診收集臨床資料，得出的經驗性診斷；后者是通過采用現代的研究手段，建立中醫證候與西醫微觀指標的聯系，做到定量化和客觀化的診斷方法。筆者以微觀辨證學為指導思想，以中醫辨證論治為根本，將“酒精性肝纖維化”這一疾病與中醫辨證論治的“證”結合起來，研究肝纖維化血清標志物、肝功能的生化指標、血小板計數、凝血酶原時間與中醫證型的關系，通過血清生化指標的優勢組合，構建酒精性肝纖維化中醫證型判定方法和診斷模型，并進行了180例的臨床驗證。通過研究初步揭示中醫證型與現代血清學檢測的相關性，為定量或半定量的中醫證型的微觀辨證提供依據，同時也為臨床診斷和防治肝纖維化提供理論依據。

酒精性肝纖維化中醫證型的進一步研究需要通過開展大規模多中心的流行病學調查，運用現代化的科研方法觀察酒精性肝纖維化的癥狀特點，探討致病機理，探索實驗室指標與證候的關系，探討各主要證型間的程度分級以及證候減輕、緩解或演變與病變的關系，確定與疾病相結合的證型名稱，使證型命名規范化，力爭從證型上反映肝纖維化演變規律的本質，以利于總結中醫藥抗酒精性肝纖維化的證治規律。

參考文獻

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