38例惡性腸梗阻患者的護理體會

王金萍 張春芳

惡性腸梗阻(malignant bowel obstruction，MBO)是指原發性或轉移性惡性腫瘤，尤其是腹部或盆腔腫瘤造成的腸道梗阻，是惡性腫瘤晚期常見并發癥之一，臨床處理非常困難，且預后差，常導致患者死亡。目前治療多采用姑息治療手段，因此對MBO的護理，特別是改善患者的生活質量方面顯得尤為重要。盡管針對MBO的護理還缺乏明確的范疇，且工作充滿挑戰性，越來越多的研究在這方面做了有益的嘗試［1］。在此對我們所收治的38例MBO患者的護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2011年12月在河北醫科大學第四醫院消化內科和石家莊市第三醫院腫瘤內科住院的資料較全的MBO患者共計38例。其中男22例，女16例。年齡28～81歲，平均年齡(58.6±17.3)歲。其中卵巢癌12例，結腸癌10例，直腸癌7例，胃癌5例，胰癌2例，腹膜假性黏液癌2例。其中32例患者既往接受過手術治療。

1.2 MBO診斷標準 根據中國抗癌協會癌癥康復與姑息治療專業委員會制定的2007版晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識，MBO診斷要點包括:(1)惡性腫瘤病史。(2)既往未行或曾行腹部手術、放療或腹腔內灌注藥物治療。(3)間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便。(4)腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失。(5)腹部CT或X線腹部平片可見腸腔明顯擴張和多個液平面。入組所有患者均符合上述標準。

2 治療和轉歸

MBO的治療目標是改善生活質量，治療原則強調個體化姑息治療，包括手術治療、藥物和其他姑息治療。

38例患者經普外科醫師會診，均無手術治療指征，采取內科姑息治療。所有患者除采用禁食水、胃腸減壓及灌腸、營養支持等措施外，根據患者不同情況，加用阿片類鎮痛藥(主要是芬太尼貼劑)，生長抑素類似物(奧曲肽)減少胃腸分泌，緩解梗阻近端腸管過度擴張引起的惡心、嘔吐等。

20例患者解除梗阻，病情穩定后出院。6例患者癥狀一過性緩解，5例患者因其他原因住院7～20 d后自動出院，另外7例患者臨床死亡。

3 護理

3.1 一般護理 為患者創造良好的住院環境，保持病室安靜、整潔、溫馨。患者臥床休息，在血壓穩定的情況下，可采取半臥位，以減輕腹痛、腹脹，防止嘔吐時誤吸，并有利于呼吸。

3.2 飲食指導 詳細向患者講解飲食對疾病轉歸的影響，并要求患者配合治療。介紹禁食水的重要性，囑患者待腸蠕動恢復正常、肛門排氣12 h后方可進少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起腸脹氣，48 h后可試進半流食，逐步過度到普食。食物應清淡、易消化，富含高熱量、高蛋白、高維生素，宜少量多餐。進食后注意觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適。禁止辛辣等刺激性食物，嚴禁煙酒。

3.3 病情觀察 密切觀察病情變化，及時發現腸梗阻的性質。加強生命體征和腹部體征的觀察，如腹痛、腹脹改善情況，有無腹肌緊張或腹肌緊張程度，嘔吐物的量及性質，肛門排氣、排便情況;定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴密觀察脫水、休克早期癥狀;特別是老年人，由于機體反應遲鈍，臨床癥狀表現不典型，因此對老年患者應采取積極的態度，嚴格執行級別護理制度，每15～30 min觀察1次，密切注意神志的變化。

3.4 胃腸減壓的護理 胃腸減壓是治療腸梗阻的主要措施之一。胃腸減壓的目的是減少胃腸道氣體和液體的蓄積，減少腸管膨脹，有利于腸壁血液循環的恢復，減輕腸壁水腫，使某些原有梗阻的腸袢因腸壁腫脹而致的完全性梗阻得以緩解，也使某些扭曲不重的腸袢得以復位，癥狀緩解［2］。護士在操作前，解釋胃腸減壓的目的及重要性，告知插管感受，指導配合技巧，解除患者的恐懼、緊張心理。插管動作輕柔，通過咽喉部要迅速。胃管固定要牢固，尤其有嘔吐的患者，防止患者翻身、活動或嘔吐時胃管打折或脫出。維持有效負壓，每隔2～4 h用生理鹽水10～20 ml沖洗胃管1次，以保持管腔通暢。觀察引流物顏色、性質和量，并記錄24 h引流液總量。待腸鳴音恢復、肛門排氣后可試閉管24 h，觀察有無腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻癥狀，確定梗阻癥狀解除，拔除胃管。拔胃管時，先將吸引裝置與胃管分離，鉗閉或捏緊胃管末端，囑患者吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止患者誤吸。

3.5 解痙、止痛護理 疼痛可使MBO患者情緒緊張、焦慮、恐懼，護理人員應隨時注意觀察疼痛的性質、有無伴隨癥狀和患者的行為表現，對疼痛作出比較準確的判斷和評估。使用藥物止痛是重要的必不可少的方法。如果是痙攣性疼痛，可以在醫師指導下應用抗膽堿藥等，嚴重者需要阿片類止痛藥。轉移注意力也是減輕疼痛的有效方法，尤其在應用止痛藥后等待發揮藥效時，播放患者喜歡的輕音樂，或看幽默笑話，還可以回想童年有趣的樂事等，都可以有效地降低患者的疼痛感。

3.6 靜脈輸液的護理 巡視液體輸入情況，保證輸液通暢，如果病情允許，輸入液量盡量安排在16 h內輸完，保證患者有充分的休息時間。MBO患者，由于惡性腫瘤以及梗阻后長期禁食水、嘔吐消化液丟失等，中心靜脈導管靜脈營養支持也是常用的方法。置管后每天觀察穿刺點有無紅、腫、熱、痛，局部有無滲液，導管有無脫出。對穿刺部位有紅腫及膿性分泌物者，應采用外科換藥方法，每周更換敷料2次。營養液容易粘附在管壁上，長時間可能造成導管堵塞，在輸注營養液后要脈沖式徹底沖洗導管。長期輸注全營養混合液的患者易出現代謝并發癥，因此護士應協助醫師做好血電解質的監測，記錄液體出入量，并了解常見水、電解質失衡的臨床表現，對潛在并發癥做到及早發現［3］。

3.7 心理護理 由于放化療的副作用以及腸梗阻、疼痛、經濟等問題，患者悲觀失望、情緒低落，猜測多疑，有時患者往往根據護士的言行來猜測自己的病情，因此護患溝通直接影響到患者的情緒和信心。護士要對患者的職業、文化、家庭、生活境遇等有所了解，熟悉患者的治療方案和具體治療方法，根據患者的職業、心理反應、社會文化背景，測知可能出現的心理變化。在與患者溝通過程中，護士要主動、熱情，耐心解答患者提出的問題，解除患者的猜疑心理;講解或請同病區病友宣講戰勝疾病的典型事例，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心;各種操作前要宣教到位，使患者有足夠的心理準備，主動克服困難，積極配合治療;各種護理操作熟練，盡量避免早期實習生進行操作，以免增加患者不必要的痛苦，給患者不信任感。

4 討論

MBO是晚期腹部或盆腔腫瘤所引起的一種常見并發癥，發生率為5%～43%，尤其多見于晚期結直腸癌(4%～24%)、卵巢癌(5%～42%)和胃癌(30%～40%)患者［4］，表現為小腸梗阻和大腸梗阻更為常見(61%和33%)，超過20%的患者大小腸同時受累。MBO多由腫瘤本身引起(腔內或腔外腫瘤生長)，也可能由于非癌性病因引起，如腸粘連、放療后腸損傷、炎性腸病和年老體弱者糞便嵌頓。MBO發生后，腸道內液體分泌與吸收平衡破壞，腸腔內液體積聚導致梗阻近段腸腔擴張，腸壁變薄，對水電解質的吸收能力下降。積聚的胃液、胰液、膽道分泌物進一步刺激腸液分泌，形成分泌-擴張-分泌的惡性循環，引發了MBO一系列臨床癥狀，如水電解質紊亂、酸堿失衡、循環血容量減少、感染中毒性休克，病情嚴重時引起多器官功能衰竭，最終導致死亡。針對MBO的一般處理方法是內科藥物治療和手術［5］。

因為大多數MBO患者失去了手術機會，且臨近生命的終點，為了達到對這些患者的理想的治療目標，仔細評價和謹慎采取相應的護理措施尤為重要，特別是對這些患者進行的姑息護理、健康教育和心理支持［6］。對腸梗阻患者的護理包括健康宣教、治療相關的護理、癥狀護理、營養支持以及心理情緒方面的疏導等多方面，強調臨床護理盡可能做到全面和細致，以最大程度提高消化道腫瘤患者的生活質量［3］。江寅芳等總結報道了25例MBO的護理，有效率達72%［7］。在筆者的觀察中，超過半數的患者(20/38)癥狀緩解，生活質量得以改善。與江氏報道的結果相比略低，可能與原發病的病種或病程有關。總之，MBO是目前臨床處理的難題，需要醫療、護理和家庭社會支持的全面協作，才可能改善患者的預后。

［1］ Platt V.Malignant bowel obstruction:so much more than symptom control［J］.Int J Palliat Nurs，2001，7(11):547-554.

［2］ 武正炎主編.普通外科手術并發癥預防與處理［M］.北京:人民軍醫出版社，2002:73.

［3］ 國仁秀，陸宇晗.晚期消化道腫瘤患者合并腸梗阻的護理［J］.中華現代護理學雜志，2008，5(1):19-20.

［4］ Ripamonti C，Mercadante S.How to use octreotide for malignant bowel obstruction［J］.J Support Oncol，2004，2(4):357-364.

［5］ Jolicoeur L，Faught W.Managing bowel obstruction in ovarian cancer using a percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG)tube［J］.Can Oncol Nurs J，2003，13(4):212-219.

［6］ Lynch B，Sarazine J.A guide to understanding malignant bowel obstruction［J］.Int J Palliat Nurs，2006，12(4):164-166，168-171.

［7］ 江寅芳，祝明華.MBO的內科護理體會［J］.江西醫藥，2006，41(8):618-620.