重癥高危手足口病危險因素的觀察與護理干預

許月春 趙曉燕 張 群 蔣 耘 陳 俊 楊小霞 王 瑛

手足口病(HFMD)是一種由腸道病毒引起的兒童常見的感染性疾病，引起手足口病的腸道病毒有很多種，以柯薩奇A組的16，4，5，9，10 型，B 組2，5 型和腸道病毒 71 型(EV71)為多見。手足口病臨床特點是手、足皮膚皮疹及口腔黏膜皰疹，且可侵犯神經系統等出現重癥及危重癥，重癥患兒主要的并發癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性遲緩性麻痹，以及心肌炎、肺水腫或出血進而發展為以呼吸循環衰竭為主的多個器官功能障礙綜合征，甚至多個器官衰竭而死亡。本研究回顧性地分析了3歲以下22例重癥高危手足口病患兒危險因素的觀察與護理干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2012年1月我科共收治重癥EV71感染患兒22例，男12例，女10例。年齡6個月～3歲，其中＜1歲4例(18.18%)，1～2歲 13例(59.00%)，2歲 1個月～3歲5例(22.73%)。重癥高危病例診斷標準［1］:根據衛生部制定的《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)》，并結合臨床表現，有以下表現者視為重癥高危病例［2］:(1)年齡＜3歲，體溫＞39℃，發熱3 d以上。(2)有中樞神經系統癥狀，如肢體無力或抖動，頻繁嘔吐、嗜睡或抽搐。(3)心率增快或減慢，高血壓或低血壓，面色蒼白，末梢循環不良。(4)呼吸急促或呼吸困難。(5)血WBC＞17.5×109/L，中性粒細胞 ＞60%。(6)高血糖。出現(2)，(3)，(4)中任何一項者為重癥高危病例。本組患兒不同程度發熱(38.6～40.9 ℃)15例(68.18%);精神萎靡、乏力15 例(68.18%);昏迷2例(9.00%);口吐白色或粉紅色泡沫痰5 26?例(22.73%);氣管插管后吸出血液或粉紅色泡沫痰3例(13.64%);嗜睡、嘔吐、易驚、四肢顫動14 例(63.64%);抽搐7例(31.82%);心率增快或緩慢、脈搏淺速、四肢發涼，唇、指(趾)發紺12 例(54.55%);血壓下降 1 例(4.55%)。臨床表現為手、足、口腔、肛周出現血皰疹。手部皮疹分布:手心14例(63.64%);足底 13 例(59.09%);膝部 2 例(9.09%);口腔黏膜皰疹14例(63.64%);臀部皮疹5例(22.73%)。雙肺均可聞及濕性啰音，胸片示肺紋理增粗模糊，片狀滲出陰影，血氣分析均有不同程度的氧分壓降低和二氧化碳分壓升高。經積極急救和治療，好轉出科21例(95.45%)，入科24 h內死亡 1 例(4.55%)。

1.2 急救措施 快速給予中心靜脈置管，以保證搶救用藥準確、及時輸入。進行有創血壓的監測，以保證動脈血氣的采集和實時的血壓觀察;留置導尿，實時記錄尿量;降溫，將體溫降至安全范圍;保證20°斜坡臥位，保持呼吸道通暢，減輕腦水腫，吸氧，密切觀察病情變化，及時及早給予氣管插管，正壓機械通氣。

2 護理

2.1 體溫監測 本組患兒均有不同程度的體溫升高，均給予體溫監測，根據入科時體溫給予相應的處理，體溫＞39℃的患兒給予體溫監測，時時掌握體溫的變化，肛溫保持在36.0～36.5℃。本組體溫38.5～38.9℃患兒5例，給予頭部冰枕;39～39.5℃ 7例，給予降溫毯，毯面溫度20℃;39.6～39.9℃ 6例，降溫毯毯面溫度15℃;40～41℃ 4例，降溫毯毯面溫度10℃。22例患兒均有四肢末梢發冷，毛細血管的充盈時間＞2 s，給予38℃溫水袋保暖四肢末梢。

2.2 呼吸系統護理 本組患兒以觀察呼吸狀態、頻率、深度以及有無鼻扇等呼吸困難尤為重要。使用呼吸機的患兒關注自主呼吸的恢復情況，動脈血氣分析檢測4～5次/h，有變化時隨時檢測。本組建立人工氣道5例(22.73%)，其中經口氣管插管2例，經鼻氣管插管3例。4例痊愈，1例死亡。機械通氣前患兒靜脈用咪達唑侖，同時使用簡易人工呼吸器進行人工通氣，做上機前準備。通氣條件設置為:3例應用壓力控制通氣，2例應用容量控制性通氣模式，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率25 ～45 次/min，吸呼比為 1.0∶1.5 ～2.0，吸入氧濃度40% ～90%，呼吸末正壓通氣(PEEP)8～14 cmH2O。4例病愈患兒在肺水腫控制、血氣分析正常、意識清晰、自主呼吸恢復、原發病及并發癥得到控制后脫機成功，脫機方式為先降PEEP再過渡至PSV。呼吸機使用時間4～11 d。拔管時，配制鹽酸麻磺堿30 mg+鹽酸地塞米松2 mg+生理鹽水20 ml液體行喉頭噴霧3次，2例患兒拔管30 min后出現喉頭水腫，給予上述喉頭噴霧液進行霧化吸入，5 h后均有不同程度的緩解。肺出血患兒按需吸痰，吸痰時不斷開呼吸機［2，3］，使用密閉性連續吸痰管吸痰，每次不超過15 s;根據床旁聽到痰鳴音、氧分壓或氧飽和度突然下降、氣道壓力增高報警等吸痰指征進行適時按需吸痰。吸痰易加重肺出血和低氧血癥。機械通氣最主要的并發癥為呼吸機相關性肺炎(VAP)，而VAP又能加重缺氧和呼吸功能障礙，使機械通氣時間延長，嚴重影響患者預后［3-5］。

2.3 出入量的管理 記錄每小時出入量，入量包括一切進入患兒機體的液體總量，出量包括尿量、糞便和嘔吐物，痰量忽略不計;輸液均用微量注射泵，在疾病早期;出現肺水腫或伴有神經系統癥狀時輸液速度控制在2～3 ml·kg-1·h-1(第1 個10 kg)，1 ～2 ml·kg-1·h-1(第2 個10 kg)，疾病恢復期輸液速度控制在4 ml·kg-1·h-1(第1個10 kg)，2～3 ml·kg-1·h-1(第2個10 kg)［6］，嚴格控制每小時出入量為負平衡，出量大于入量，維持尿量在1～2 ml·kg-1·h-1，保證有效的血液循環，保持內環境的穩定。

2.4 消毒隔離 手足口病是腸道病毒傳染病，傳染性強。患兒的唾液、痰液、胃液、尿液、糞便等都具有傳染性，觸過患兒的醫護人員嚴格進行衛生洗手，防止交叉感染。患兒床單送洗衣房單獨清洗消毒。患兒產生的一切廢物均感染性醫療廢物處理。

3 討論

手足口病多發生于5歲以下幼兒，重癥病例一般發生在3歲以下，年齡低于3歲是神經源性肺水腫(NPE)發生的高危因素之一。資料顯示，NPE一旦發生病死率高達90%以上［2］。NPE在臨床上以急性呼吸困難和進行性低氧血癥為特征，但發展快，致死率高，由于中樞神經系統損傷而導致的急性肺水腫，又稱神經源性肺水腫，嚴重者可表現為肺出血。本組患兒的成功之舉是及早給予機械通氣，如果等到患兒出現血氧飽和度下降、肺出血、血壓下降時再給予機械通氣，則搶救成功率將會降低。調整PEEP至能控制肺出血為宜，本組患兒最高為14 cmH2O，插管早期不宜吸痰，以防加重肺出血［7］。出現肺水腫和中樞神經系統危重情況，應高度重視，要嚴格控制每日的出入量，對已發生肺出血的患兒要嚴格控制每小時的出入量，本組病例中有1例患兒肺出血已停止12 h，因沒有控制好每小時的入量，連續2 h多進液體200 ml(患兒體重16 kg)，導致再次發生肺出血，經過脫水劑等應用后肺出血再次停止;出現休克時，不能盲目擴容，要采取邊補邊脫的原則，要根據中心靜脈壓、毛細血管再充盈時間、有創血壓和尿量來指導擴容;在靜脈推注甘露醇時要控制好速度，應在15～30 min內完成，少于15 min易發生低血壓，尤其在患兒的容量處于脫水狀態時;大于30 min脫水的效果將達不到預期效果，故早期有效地記錄出入量和控制輸液速度和總量是能提高搶救成功率的關鍵。

患兒出現高熱，并出現高熱不退或反復時，應高度警惕，盡快控制體溫，防止高熱驚厥，預防腦缺氧，采用藥物降溫及使用冰毯降溫。降溫的同時也能將低心率，減少心臟的作功，減少氧耗，能防止加重疾病。提高危重癥HFMD搶救成功率，必須提高醫護人員對兒童NPE發病機制與臨床癥狀和體征的認識，護士密切觀察患兒的病情變化，抓住疾病的高危因素，進行有效的干預和防范，提高重癥高危手足口病的搶救成功率。

［1］ 中華人民共和國衛生部.手足口病診療指南(2008年版)［J］.醫藥導報，2009，28(3):404-405.

［2］ 衛生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識［J］.中華兒科雜志，2011，49(9):675-678.

［3］ 董秀玲，鄭 倩，董秀蓮.重癥手足口病患兒162例臨床護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16(3):28.

［4］ 胡雪元，葉 玲.634例手足口病患兒的臨床觀察和護理［J］.護理實踐與研究，2009，6(8):59-61.

［5］ 李 莉，張諾芳，吳鴻雁.重癥手足口病的臨床觀察與護理［J］.護理實踐與研究，，2011，8(9):55-56.

［6］ 陳偉敏，何萍萍.先天性心臟病術后多臟器功能障礙的護理［J］.中華現代護理雜志，2008，14(7):895-897.

［7］ Pace MC，Cicciarella G，Barbato E，et al.Severe traumatic brain injury:management and prognosis［J］.Minerva Anestesiol，2006，72(4):235-242.