大劑量甲氨喋呤化療致口腔黏膜炎的觀察與護理

董桐俊 劉衛華 閆 微 陳 明 郝繼春

口腔黏膜炎(oral mucositis，OM)是指口腔的炎癥性和潰瘍性反映，是惡性腫瘤患者化療后常見的并發癥之一。甲氨喋呤(MTX)為抗葉酸類抗腫瘤藥，屬抗代謝藥類，主要通過對二氫葉酸還原酶的抑制達到阻礙腫瘤細胞的合成，從而抑制腫瘤細胞的生長與繁殖。大劑量甲氨蝶呤治療多用于急性淋巴細胞性白血病、惡性淋巴瘤、骨肉瘤、軟組織肉瘤及乳腺癌、卵巢癌等疾病。其療效雖然顯著，但其副作用較大，常可導致嚴重的消化道黏膜潰瘍、發熱及出血等，其中口腔黏膜并發癥發生率較高[1]，尤其在骨髓抑制期黏膜的損傷增加了感染，特別是致死性感染的幾率，同時給患者帶來了巨大痛苦。因此，化療后患者口腔潰瘍的治療和護理尤為重要，對保證化療計劃順利執行及提高生活質量有重要的意義。2008年3月～2011年5月，我科收治79例應用大劑量甲氨蝶呤治療導致不同程度的口腔炎患者，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者79例，其中男45例，女34例。年齡9～53歲，中位年齡22歲。急性白血病50例，淋巴瘤29例。

1.2 用藥方法 化療前1 d口服碳酸氫鈉1.0 g，3次/d或靜脈輸入5%碳酸氫鈉250 ml，口服別嘌呤醇0.1 g，3次/d;補液總量3000 ml/d以上。化療第1 d，先將甲氨喋呤3～5 g/m2總量的1/10加入100 ml等滲鹽水中，1 h內滴完，余下部分加入5%葡萄糖鹽水1000 ml在23 h內均勻滴注，用輸液泵控制滴速。同時另建輸液通路，靜脈輸入5%葡萄糖溶液、5%葡萄糖鹽水、5%碳酸氫鈉共2000 ml，保證用藥過程中液體入量為3000 ml以上。化療結束后12 h(即開始用藥后36 h)給予四氫葉酸鈣解救，靜脈輸入四氫葉酸鈣15 mg，每6 h 1次，共8次，第2，3 d繼續靜脈補液2000～3000 ml，同時靜脈補鉀，口服別嘌呤醇等。

2 OM分級標準

參照世界衛生組織(WHO)標準，將OM分為0～Ⅳ級[2]。0級:口腔黏膜無異常;Ⅰ級:口腔黏膜有1～2個＜1.0 cm的潰瘍;Ⅱ級:口腔黏膜有1個＞1.0 cm的潰瘍和數個小潰瘍;Ⅲ級:口腔黏膜有2個＞1.0 cm潰瘍和數個小潰瘍;Ⅳ級:口腔黏膜有2個以上＞1.0 cm的潰瘍或/和融合潰瘍。本組79例均發生不同嚴重程度的口腔黏膜炎，其中Ⅰ級32例(占40.51%)，Ⅱ級35 例(占44.30%)，Ⅲ級7 例(占8.86%)，Ⅳ級5 例(占6.33%)。

3 觀察與護理

3.1 健康宣教 在進行大劑量MTX沖擊治療前1 d，給患者做預防性口腔黏膜護理，指導患者正確飲水的重要性，講解積極漱口對預防口腔黏膜炎和減輕毒副作用的重要性。在用藥前1 d開始，于進食后及睡前清潔漱口后，再予口泰液漱口，以減少細菌繁殖，因口泰液能抑制口腔內細菌的粘附和生長，殺滅多種致病菌[3]。

3.2 四氫葉酸鈣漱口 在MTX化療結束后12 h用生理鹽水500 ml+四氫葉酸鈣50 mg+慶大霉素32萬U漱口，每日數次，24 h內漱完，連續應用3 d。含漱時，在口腔內保留3～5 min，使漱口液與口腔黏膜充分接觸，使口腔黏膜盡快吸收[4]。每次漱3口，最后1口囑患者咽下少許，以保護消化道黏膜。

3.3 觀察口腔黏膜變化 密切觀察口腔黏膜有無紅斑、充血、疼痛、潰瘍及出血等情況，保持口腔清潔。口腔炎嚴重時，可同時給予4%碳酸氫鈉和生理鹽水500 ml+利多卡因100 mg+地塞米松5 mg配液交替漱口。地塞米松可對抗各種原因如機械性、化學性及感染性和免疫因素等引起的炎癥，阻止致炎、致痛物質的釋放，促進組織恢復;利多卡因有局麻作用，可減輕潰瘍面疼痛，促進進食。地塞米松與利多卡因合用后可迅速使疼痛消失、潰瘍面修復，愈合加快，不反復。

3.4 靜脈輸入四氫葉酸鈣 應用四氫葉酸鈣是MTX最主要的解救措施，四氫葉酸鈣進入正常細胞后，能促使與二氫葉酸還原酶結合的MTX解離，加速MTX從細胞內排出，恢復細胞內四氫葉酸含量及正常細胞的功能，因而可救援正常細胞免受MTX的細胞毒作用[5]。應用四氫葉酸鈣時，一定要保證時間及時，用量準確，以維持有效的血液濃度。

3.5 飲食護理 應用甲氨喋呤化療期間宜進食富含蛋白質、熱量高、富含維生素、清淡易消化的半流質飲食，如蛋類、胡蘿卜、黃綠蔬菜、奶制品等。指導患者多飲水，每日飲水量應達到1500 ml以上，以加速藥物的排泄。不要進對口腔黏膜有刺激性的食物，如辛辣和酸度較高食物。避免粗硬及易損傷口腔黏膜的食物，如魚、蝦等，以免造成口腔黏膜機械損傷。同時應加強靜脈營養支持治療，必要時給予復方氨基酸、白蛋白、靜脈高營養液等。

3.6 心理護理 治療中應及時了解患者的心理狀態，使其樹立戰勝疾病的信心和勇氣，能夠積極配合治療和護理。解釋口腔炎的發生機理，增強患者治療的信心，積極地配合治療，堅定信念。

4 討論

本組79例不同程度的口腔黏膜炎患者經精心的觀察及護理均治愈，收到了較好效果。甲氨喋呤是細胞周期特異性藥物，作用于S期細胞，對皮膚黏膜細胞較為敏感，因此甲氨喋呤對口腔黏膜上皮細胞具有直接損傷作用，嚴重影響了口腔正常黏膜細胞的生長周期，抑制細胞增殖和上皮細胞功能，引起腺體分泌減少，導致口腔黏膜干燥，破壞口腔黏膜組織的更新，引起口腔黏膜炎癥或潰瘍。在化療前、化療過程中及化療后采取積極的口腔護理措施，可以減少口腔炎的發生，減輕口腔炎癥狀，降低患者痛苦，同時對預防全身感染、順利完成化療、提高患者的生存質量具有重要的意義。

[1]何 雯，張 瑛，徐 靜.大劑量甲氨蝶呤化療后口腔黏膜炎的預防和治療[J].中國小兒血液與腫瘤雜志，2009，14(5):231－232.

[2]趙洪美.26例外周血造血干細胞移植患者的口腔護理[J].中華現代護理學雜志，2008，5(23):2154 －2155.

[3]唐玉梅.口泰在預防急性白血病患者化療中口腔感染的作用[J].護士進修雜志，1996，11(9):16 －17.

[4]肖玉蘭.大劑量甲氨蝶呤化療致口腔黏膜炎的預防及護理[J].護理實踐與研究，2007，4(4):35 －36.

[5]耿洪業主編.實用治療藥物學[M].第2版.北京:人民衛生出版社，2003:268－286.