單核苷酸多態(tài)性與舒尼替尼一線治療進(jìn)展期腎細(xì)胞癌患者的療效、不良反應(yīng)的相關(guān)性分析：一個(gè)多中心、觀察、前瞻性研究（譯文）

海南省人民醫(yī)院泌尿外科 王忠堯 康新立

舒尼替尼是一個(gè)口服的酪氨酸激酶受體抑制劑，它的作用靶點(diǎn)是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）受體、血小板源性生長(zhǎng)因子、KIT、FLT-3、克隆刺激因子-1受體以及RET在一個(gè)隨機(jī)的3期研究中，與一線治療藥物干擾素-a比較，舒尼替尼治療進(jìn)展性透明細(xì)胞腎癌，可顯著改善無(wú)進(jìn)展生存（PFS），5個(gè)月 vs 11個(gè)月，（P＜0.001），舒尼替尼已經(jīng)成為當(dāng)前腎癌標(biāo)準(zhǔn)治療的選擇。這些發(fā)現(xiàn)是有一些研究數(shù)據(jù)支持的，有研究顯示舒尼替尼可能對(duì)總體生存（OS），有改善作用（干擾素-a vs 舒尼替尼=21.8個(gè)月vs 26.4個(gè)月，P=0.051），一個(gè)全球擴(kuò)大性的超過(guò)4 500例患者參與的研究也得到了同樣的結(jié)果。然而一些警告仍然存在，盡管大多數(shù)患者使用舒尼替尼可使疾病可控，但仍有20％的患者早期發(fā)生疾病進(jìn)展和不良反應(yīng)，導(dǎo)致8％的患者劑量保持不變，32％減量，38％發(fā)生推后使用藥物。因?yàn)樗幬锏谋┞杜c藥效有關(guān)，不良反應(yīng)盡管不影響生命質(zhì)量但是引起藥物劑量的調(diào)整，劑量的調(diào)整會(huì)危及（或影響）藥物的治療效果 。確定舒尼替尼耐藥或不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性生物標(biāo)記物能夠有助于找出新的治療方法并能提高治療效果，盡管目前提出了多種藥物耐藥的不同機(jī)制，但是患者的遺傳學(xué)背景仍發(fā)揮重要的作用，特別是舒尼替尼之類藥物，不僅僅是直接的細(xì)胞毒性活性，它不僅與腫瘤的微環(huán)境有相互作用，而且與非惡性的內(nèi)皮細(xì)胞相互作用。最近報(bào)道，高血壓可作為舒尼替尼治療效果可靠的生物標(biāo)記，這一事實(shí)證實(shí)了這一假說(shuō)即：舒尼替尼治療的敏感性和藥物耐藥機(jī)制可能至少一部分是宿主依賴性的 。

因此本研究的目的就是確定舒尼替尼作為透明細(xì)胞腎癌的一線治療藥物時(shí)，影響藥物治療反應(yīng)和不良反應(yīng)相關(guān)的藥代和藥動(dòng)有關(guān)的SNPs。

1 資料和方法

1.1 研究設(shè)計(jì)和患者選擇

在西班牙生殖泌尿腫瘤中心所屬的15個(gè)醫(yī)院進(jìn)行了觀察、前瞻性研究，患者為成人（大于等于18歲）病理學(xué)診斷確診是腎臟透明細(xì)胞癌，有局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，入組條件：患者之前沒(méi)有接受過(guò)任何系統(tǒng)性治療，包括細(xì)胞因子治療，按照每日臨床情況，接受有計(jì)劃的舒尼替尼治療。治療方案是經(jīng)過(guò)所有參與本研究或機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)的，所有患者簽署了知情同意書。

1.2 步驟

藥物治療時(shí)間表，藥物劑量減量規(guī)則，以及放射學(xué)評(píng)估的時(shí)間均由參與研究的臨床醫(yī)生根據(jù)目前當(dāng)?shù)貓?zhí)行的臨床指南來(lái)決定和制定。以特定的病例記錄格式記錄患者的人口學(xué)以及臨床數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)定期會(huì)有外部的監(jiān)察員進(jìn)行綜合審查。患者樣本進(jìn)行2次匿名審查，一次是參與研究的醫(yī)生，一次是西班牙國(guó)家腫瘤研究中心，進(jìn)行分子生物學(xué)分析的研究者不知道患者的臨床信息。

本研究檢測(cè)了可能與舒尼替尼作用、代謝、以及轉(zhuǎn)運(yùn)有潛在關(guān)系的9個(gè)基因中的16個(gè)SNP，選擇這些SNP多態(tài)性是基于之前的研究證據(jù)，之前報(bào)道的相關(guān)性：例如這些多態(tài)性會(huì)導(dǎo)致氨基酸變化以及不成熟等位基因發(fā)生率超過(guò)5％ 。這些被選擇的可能影響舒尼替尼的藥物動(dòng)力學(xué)的多態(tài)性是位于編碼舒尼替尼靶點(diǎn)和配體的基因上：包括[VEGFR2（rs2305948和rs1870377），VEGFR3（rs307826，rs448012和rs307821），PDGFR-a （rs35597368），VEGF-A（rs2010963，rs699947和rs1570360），IL8（rs1126647）]，這些SNP中的其中6個(gè)是受體中公認(rèn)的功能性錯(cuò)義多態(tài)性，其中3個(gè)SNPs是之前報(bào)道的與貝伐單抗治療反應(yīng)以及腫瘤進(jìn)展相關(guān)的（VEGF-A 5端非翻譯區(qū) 和啟動(dòng)子變異體），1個(gè)是之前研究過(guò)的與帕唑帕尼治療腎癌對(duì)PFS影響相關(guān)的SNP（是IL-8 3端非翻譯區(qū)變異體），可能影響舒尼替尼的藥物動(dòng)力學(xué)的多態(tài)性位于與其代謝相關(guān)的基因上[CYP3A4（rs2740574）和CYP3A5（rs776746）和轉(zhuǎn)錄子ABCB1（rs1045642，rs1128503和rs2032582）和 ABCG2（rs2231142）]，CYP3A5*1是一個(gè)高度活躍的等位基因，然而CYP3A4中的SNP是舒尼替尼的主要代謝酶，是啟動(dòng)子變異體，但與已發(fā)表的報(bào)道其活性的結(jié)果相反。由于是轉(zhuǎn)運(yùn)子，已經(jīng)報(bào)道ABCG2變異體增加了舒尼替尼的暴露率，曾有多個(gè)研究重復(fù)報(bào)道3個(gè)ABCB1的SNPs與可變性P-糖化蛋白的活性有關(guān)。

使用FlexiGene DNA試劑盒提取外周血DNA （廠家：Qiagen,Valencia,CA,USA），唾液中的DNA 提取使用DNA試劑盒（DNA GenotekOttawa,ON,Canada），根據(jù)生產(chǎn)廠家推薦的操作步驟進(jìn)行,使用picogreen定量DNA 終濃度（Invitrogen,Carlsbad,CA,USA），使用KASPar SNP基因分析系統(tǒng) 對(duì)SNP進(jìn)行分型（Kbiosciences,Hoddesdon,UK），使用7900HT序列檢測(cè)系統(tǒng)（Applied Biosystems,Foster City,CA,USA）進(jìn)行熒光檢測(cè)和等位基因分配。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

無(wú)進(jìn)展生存（PFS）定義：時(shí)間計(jì)算是從舒尼替尼開始治療的第一天到放射學(xué)疾病進(jìn)展、明確的臨床進(jìn)展、或死亡之間的時(shí)間，患者在數(shù)據(jù)關(guān)閉時(shí)還未發(fā)生疾病進(jìn)展的要在最后隨訪時(shí)進(jìn)行審查。如果不能確定疾病進(jìn)展的日期，在最后一次腫瘤評(píng)估時(shí)審查患者的PFS。總體生存（OS）定義：計(jì)算舒尼替尼開始治療的第一天到患者死亡或者最后一次隨訪的日之間的時(shí)間?？陀^反應(yīng)率由治療的醫(yī)生依據(jù)實(shí)體腫瘤治療效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（RECIST） 1.0版本進(jìn)行，分為：完全應(yīng)答、部分應(yīng)答、穩(wěn)定、或疾病進(jìn)展。評(píng)估的時(shí)間由各個(gè)臨床研究中心確定，根據(jù)不良反應(yīng)常見(jiàn)中終止標(biāo)準(zhǔn)的3.0版本（參考 webappendix p 1），參加治療的醫(yī)生對(duì)所有不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估定級(jí)，以臨床相關(guān)性以及分級(jí)的客觀性為基礎(chǔ)，結(jié)合3～4級(jí)不良反應(yīng)，選擇口腔黏膜炎，手足綜合癥，高血壓，貧血，以及血小板減少等進(jìn)行不良反應(yīng)分析，同時(shí)也記錄了因藥物不良反應(yīng)而引起藥物減量以及發(fā)生的時(shí)間。

使用COX-回歸分析檢測(cè)了對(duì)應(yīng)PFS和OS的SNP的基因型，使用logistic回歸分析檢測(cè)了對(duì)應(yīng)RECIST反應(yīng)的SNP的基因型，使用多參數(shù)分析法分析了包括PFS，OS，反應(yīng)率等作為協(xié)變量與各種臨床因素的相關(guān)性分析（與特定變量相關(guān)性是P＜0.1的臨床因素就可作為那個(gè)特定變量的協(xié)變量），根據(jù)MSKCC預(yù)后分類以及多變量分析中的變量，我們將患者分為預(yù)后良好、中等、預(yù)后差三組，沒(méi)有將參加研究的中心作為協(xié)變量，因?yàn)榛颊叩臄?shù)目在所有15個(gè)臨床研究中心都比較少，都小于等于17，使用kaplan-Meier 方法以多參數(shù)分析法進(jìn)一步分析了SNPs與PFS以及OS 的相關(guān)性。

使用舒尼替尼治療天數(shù)（計(jì)算直到減少劑量）為變量的 COX回歸模型，分析了與因藥物毒性引起舒尼替尼減量的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的基因型分析，不減量的患者在最后一次隨訪時(shí)進(jìn)行審查，對(duì)于多參數(shù)分析，使用相關(guān)性P＜0.1的臨床因素與劑量減少作為協(xié)變量，使用Kaplan-Meier法進(jìn)一步在多參數(shù)分析中分析SNP與舒尼替尼減量的相關(guān)性 ，對(duì)所有患者以及起始劑量為50mg 組的患者做了此分析。以藥物的不良反應(yīng)進(jìn)展作為次要終點(diǎn)，應(yīng)用logistic回歸分析研究了特定的舒尼替尼不良反應(yīng)與基因型之間的相關(guān)性。多參數(shù)logistic回歸分析包括相應(yīng)結(jié)果作為協(xié)變量與臨床因素之間的相關(guān)性分析（臨床因素相關(guān)性P＜0.1）。我們使用更多的遺傳模型檢測(cè)所有基因類型。

保留缺失的數(shù)據(jù)作為MSKCC（紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心）預(yù)后因素的缺失部分，剩下的一系列數(shù)據(jù)，最可能的價(jià)值是被分配到這些患者，使用Bonferroni方法糾正多重檢驗(yàn)誤差。對(duì)16個(gè)多態(tài)性進(jìn)行分析，僅有在95％可信水平不經(jīng)過(guò)矯正P＜0.0031被認(rèn)為是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用 RStudion 的0.93版本進(jìn)行。

1.4 資金資助的作用

研究的申請(qǐng)者不參與研究資料收集、分析、資料解釋以及報(bào)告撰寫。JG-D，LJL-G和CR-A可以接觸到原始數(shù)據(jù)，JG-D、LJL-G、DEC和CR-A負(fù)責(zé)決定研究結(jié)果的提交發(fā)表。

2 結(jié)果

時(shí)間從2007年10月10日至2010年12月10日，募集患者共101例，關(guān)閉隨訪資料在2011年5月。剔除了6例患者，其中3例患者不能提供血液和唾液標(biāo)本，2個(gè)不是透明細(xì)胞腎癌，1個(gè)是未接受舒尼替尼治療。確定6個(gè)惡性腎臟腫瘤存在于6個(gè)其他患者中，但是亞型未確定，在舒尼替尼療效分析中排除了這幾個(gè)腫瘤患者（如包括89例患者），但是在不良反應(yīng)分析中包括這6例患者（95例患者）。表1列出的是入選患者的臨床特征，66個(gè)（69％）患者有多處轉(zhuǎn)移，在白人中16個(gè)基因多態(tài)性分型的次要等位基因頻率與其他報(bào)道的很相似，所有的SNPS是哈迪-溫伯格（hardy-weinberg）平衡。

需要分配的變量 MSKCC 評(píng)分在18例患者中缺失（11例患者基線鈣濃度，6例患者狀態(tài)評(píng)分，1例乳酸脫氫酶濃度），一些患者盡管缺少一些資料，但是仍然能正確的被分配到 MSKCC 組，經(jīng)過(guò)計(jì)算這些患者的最可能的值，15例患者分配到預(yù)后良好組，3例分配到預(yù)后中等組，替代或沒(méi)有替代這些缺失信息所得到的結(jié)果是相當(dāng)?shù)?，說(shuō)明替代并沒(méi)有使研究結(jié)果偏離。92（97％）的患者被劃分為MSKCC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中等和良好組（見(jiàn)表1）。94例患者是西班牙白種人，1例是非洲后裔，1例是亞洲（印度）后裔。

在經(jīng)過(guò)中位21.2個(gè)月的隨訪（IQR8.4～25.6，95％CI 13.6～28.9），89例進(jìn)行療效分析的患者中，中位PFS是12.3個(gè)月（IQR 5.8～21.2,95％ CI 9.1～15.4），62例患者（72％）在進(jìn)行分析時(shí)仍存活，在78例可測(cè)定疾病的患者中進(jìn)行總體治療反應(yīng)評(píng)估，1例（1％）完全應(yīng)答，36例（46％）部分應(yīng)答，26例（33％）穩(wěn)定，15例（19％）疾病進(jìn)展。

在毒性分析中，最常見(jiàn)的1～3級(jí)不良反應(yīng)是乏力67例（71％，67/95），黏膜炎 64例（67％），腹瀉49例（52％），中性粒細(xì)胞減少 40例（42％），手足綜合癥 39例（41％），43例（45％）的患者發(fā)展成3級(jí)不良反應(yīng)，47例（49％）因不良反應(yīng)需要減量。沒(méi)有報(bào)道4級(jí)不良反應(yīng)。

與低評(píng)分和男性患者比，MSKCC高危因素評(píng)分高以及婦女患者的總體生存率和總體反應(yīng)率差，但是PFS無(wú)差異 （webappendix p2），女性患者需要?jiǎng)┝繙p少的風(fēng)險(xiǎn)性更高，因?yàn)椴涣挤磻?yīng)的發(fā)生率高于男性（P=0.005webappendix p3）。

表3顯示，使用多參數(shù)COX回歸分析了16個(gè)多態(tài)基因型的結(jié)果。2個(gè)VEGF3的多態(tài)性rs307826和rs307821，與PFS顯著相關(guān)（見(jiàn)圖1和表3），這個(gè)相關(guān)性在多重檢驗(yàn)經(jīng)過(guò)Bonferroni 校正后仍然有顯著相關(guān)性，這些VEGFR3的多態(tài)性是，中等連鎖不平衡是錯(cuò)義變異體（r2=0.55），很少有患者獨(dú)立攜帶這些變異，這樣，我們構(gòu)建的模型表明根據(jù)這2個(gè)多態(tài)性基因型對(duì)患者PFS進(jìn)行分組（webappendix p5），盡管在 P＜0.5的水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但具有其他3個(gè)ABCB1、ABCG2和VEGFR2 （rs1128503、rs2231142和rs1870377） 的多態(tài)性的患者，舒尼替尼治療反應(yīng)PFS 或OS 相對(duì)差（見(jiàn)表3）。

表1 患者的臨床特點(diǎn)

50例舒尼替尼藥物減量的患者中47例（94％）是由于不良反應(yīng)（webappendix P1）。為了檢測(cè)與減量相關(guān)的因素，本研究分析了84例患者計(jì)算了從使用起始劑量為50mg到因?yàn)椴涣挤磻?yīng)減量的時(shí)間。結(jié)果女性患者較男性更早減少劑量（P=0.005），并且多參數(shù)分析表明 CYP3A5 rs776746是重要的危險(xiǎn)因素 （見(jiàn)圖2和表4），并且經(jīng)過(guò)多重檢驗(yàn)后相關(guān)性仍具顯著性。對(duì)所有95例患者重復(fù)進(jìn)行了該分析，得到了相似的結(jié)果（資料未顯示），三個(gè)變異等位基因（VEGFR2 rs1870377、VEGF-Ars699947和rs1570360）與高血壓（見(jiàn)表4）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加可能成顯著相關(guān)性，而2個(gè)ABCB1 rs1128503和rs2032582成保護(hù)作用，VEGFR2 RS2305948可能與發(fā)生手足綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，ABCG2 rs2231142起保護(hù)作用，VEGF-A rs2010963可能與黏膜保護(hù)相關(guān)，然而經(jīng)過(guò)多重檢驗(yàn)校正后這些相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表4）。

圖1 對(duì)比舒尼替尼治療后的腎癌患者VEGFR3中rs307826和rs307821位點(diǎn)變異型的無(wú)進(jìn)展生存期的Kaplan-Meier曲線分析

3 討論

本前瞻性研究對(duì)SNPs作為評(píng)估舒尼替尼作為之前未做任何治療的透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌的一線治療藥物的療效和毒性的預(yù)測(cè)因素進(jìn)行了研究，該研究顯示2個(gè)VEGFR3的錯(cuò)義多態(tài)性與PFS縮短有顯著的相關(guān)性，其中CYP3A5的一個(gè)功能性多態(tài)性與舒尼替尼因不良反應(yīng)劑量減少的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。這些相關(guān)性盡管未在獨(dú)立的機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)，但是多個(gè)檢驗(yàn)糾正后仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些數(shù)據(jù)表明應(yīng)該提高針對(duì)這些有遺傳學(xué)變異的腎癌患者的個(gè)性化治療方法。

治療腎癌可供選擇的藥物越來(lái)越多，包括4個(gè)已經(jīng)批準(zhǔn)上市的抗血管生成藥物（所拉菲尼、舒尼替尼、貝伐單抗和帕唑帕尼）以及3個(gè)其他類別的處于研發(fā)后階段的藥物（阿西替尼、tivozanib、多維替尼）以及多種mTOR抑制劑。確定此類藥物療效和不良反應(yīng)相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物的是推進(jìn)藥物發(fā)展和提高患者治療質(zhì)量的重要一步，因此，研究目的是確定影響舒尼替尼治療效果，是否可作為潛在的生物學(xué)標(biāo)志物生物多態(tài)性，此多態(tài)性主要集中在改變舒尼替尼的藥物代謝和藥物動(dòng)力學(xué)的遺傳學(xué)變異體（見(jiàn)表2）。本研究發(fā)現(xiàn)VEGFR3和CYP3A5的多態(tài)性可以解釋在一些患者中使用舒尼替尼無(wú)效或低耐受性。

表2 多態(tài)性的基因型和等位基因頻率

表3 舒尼替尼治療腎細(xì)胞癌患者的有效率，無(wú)進(jìn)展生存期與總生存期與多態(tài)性相關(guān)的多變量分析

VEGFR3是VEGF的一個(gè)跨膜的酪氨酸激酶受體，主要與淋巴管生成相關(guān)，盡管該受體的初始表達(dá)被局限于成人的淋巴管，但是研究已經(jīng)確認(rèn)VEGFR3不僅在腫瘤血管表達(dá)，而且認(rèn)為其還是其他促血管生成因子的重要調(diào)節(jié)物。臨床前模型已經(jīng)報(bào)道，VEGFR3與腫瘤的淋巴和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的進(jìn)展的相關(guān)性高于VEGFR2，進(jìn)一步說(shuō)明舒尼替尼可以影響血漿可溶性VEGFR3的濃度，這樣的變化與舒尼替尼治療腎癌的藥物療效有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，2個(gè)VEGFR3的錯(cuò)義SNPs rs307826（T494A）和rs307821（R1324L），與腫瘤患者PFS的相關(guān)性（見(jiàn)表3）相反，van和他的同仁們的研究并沒(méi)有顯示出rs307826與舒尼替尼的治療后PFS的顯著相關(guān)性。然而這個(gè)帶分歧的結(jié)論可能與入選研究的患者差異有關(guān)。特別是在van的研究中41％患者在接受舒尼替尼之前是使用過(guò)其他治療藥物的，而本研究的患者則不允許使用其他治療，因?yàn)閞s307862和rs307821是中等連鎖不平衡（webappendix p5），因此判斷哪個(gè)是原因性SNP有困難，或者2者對(duì)舒尼替尼的治療反應(yīng)都有作用。rs307826影響中度保守的核苷酸，rs307821影響相對(duì)弱保守的核苷酸，因?yàn)門494A位于VEGFR3免疫球蛋白的同源結(jié)構(gòu)域的5片段（即D5），而R13241L位于蛋白的C-M末端區(qū)域。在2個(gè)case中生物信息學(xué)工具（例如 SIFT 和Align GVGD）預(yù)測(cè)氨基酸的變化可影響蛋白的功能。然而D5~D5之間的作用可以解釋VEGFR3 的二聚體的穩(wěn)定性和活化。因?yàn)楸狙芯匡@示了這個(gè)SNP與舒尼替尼的治療反應(yīng)和PFS之間的顯著相關(guān)性，因此認(rèn)為rs307862 是原因性變異體，而rs307821不是，是否VEGFR3變異體能否影響患者的預(yù)后還未確定。但是它與藥物的總體反應(yīng)的相關(guān)性表明它在藥物療效方面發(fā)揮的重要作用。

圖2 對(duì)比CYP3A5中rs776746位點(diǎn)的變異型來(lái)分析舒尼替尼治療因不良反應(yīng)減量的時(shí)間的Kaplan-Meier曲線

表4 引起舒尼替尼減量和不良反應(yīng)的基因因素

即使是在多個(gè)檢驗(yàn)糾正后，因不良反應(yīng)而減量的風(fēng)險(xiǎn)仍與CYP3A5*1顯著相關(guān)（見(jiàn)圖2和表4），它影響CYP3A5的酶的表達(dá)。CYP3A5與 CYP3A4分享底物特異性，CYP3A4是催化舒尼替尼代謝的關(guān)節(jié)酶，這樣CYP3A5*1可能導(dǎo)致舒尼替尼活躍而且作用時(shí)間長(zhǎng)的代謝物SU12662的產(chǎn)生增加，SU12662可引起不良反應(yīng)。如果確定的話，CYP3A5*1等位基因的頻率主要的民族差異在非洲后裔和亞洲后裔中更常見(jiàn)，而歐洲人相對(duì)少。這就可以解釋在亞洲人中舒尼替尼毒性發(fā)生率更高的原因，很顯然，von和其同仁們報(bào)道CYP3A5*1與PFS改善的相關(guān)性，對(duì)于CYP3A5*1攜帶者的舒尼替尼藥物動(dòng)力學(xué)情況有待未來(lái)進(jìn)一步研究闡明。特別的毒性（見(jiàn)表4）與高血壓最顯著相關(guān)的SNPs是 VEGFR2、VEGF-A、ABCB1。rini和他的同仁們確立了高血壓是舒尼替尼治療反應(yīng)的重要預(yù)測(cè)因素，這樣推斷，這三個(gè)SNPs可以作為舒尼替尼療效的代表性標(biāo)志物。與此一致，它作為高血壓的保護(hù)者，帶有ABCB1 rs1128503的變異T等位基因的患者與不帶此基因患者相比OS和PFS差（見(jiàn)表3）。然而由于2個(gè)研究中血壓的檢測(cè)方法不一樣，所以無(wú)法進(jìn)行直接的對(duì)比。

查詢資料，僅有一個(gè)評(píng)估了舒尼替尼不良反應(yīng)的藥理學(xué)研究以及一個(gè)評(píng)估治療作用的研究已經(jīng)公開發(fā)表，盡管研究結(jié)果挺有意義，但因?yàn)檠芯渴翘剿餍缘?，多個(gè)檢驗(yàn)未作矯正。與本研究不一樣的還有，這些研究中允許使用其他藥物治療。資料是回顧性收集整理的，在毒性-效果研究分析中還包括了腎癌患者之外的腫瘤患者。盡管有這些不同，一些相關(guān)性的報(bào)道還是具有相似性，（例如ABCB1 rs 1128503與 PFS（P=0.089），OS（P=0.055）下降有關(guān)。VEGFR2 rs1870377與 OS下降有關(guān)（P=0.092）。

本研究還存在一定的局限性，時(shí)間和劑量的調(diào)整沒(méi)有在核心的方案中確定，放射學(xué)評(píng)估的時(shí)間是根據(jù)每一研究中心自己確定，因?yàn)檠芯亢徒Y(jié)果的評(píng)估是按照當(dāng)前的臨床實(shí)際進(jìn)行的，這樣治療的療程無(wú)法標(biāo)準(zhǔn)化。heng 和他的同仁已經(jīng)建立把血紅蛋白，糾正的鈣，性能狀態(tài)，診斷后時(shí)間，中性粒細(xì)胞，血小板作為使用抗血管生成藥物治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞腎癌的臨床結(jié)果預(yù)測(cè)因子，然而本研究在這個(gè)報(bào)告發(fā)表前已經(jīng)開始，所以沒(méi)有基線中性粒細(xì)胞數(shù)書籍，這樣不能將此模型應(yīng)用到我們研究的患者人群中。與舒尼替尼治療結(jié)果相關(guān)的SNPs 具有相對(duì)低的等位基因頻率（9％rs307821，8％rs307826，和6％ rs776746），降低了研究效力。最后結(jié)果本研究不包括前瞻性和外部的驗(yàn)證，本研究的對(duì)象主要是白種人，這些多態(tài)性與舒尼替尼藥物治療的相關(guān)性需要在其他人種中進(jìn)行研究和評(píng)估。為保證我們資料的同質(zhì)性，僅有透明細(xì)胞腎癌患者入選，并排除使用其他治療藥物的患者，并且研究資料由外部監(jiān)察員進(jìn)行審核，

所有這些因素可能是本研究結(jié)果具強(qiáng)有說(shuō)服力的保證，而且在多重檢驗(yàn)矯正正偏差后，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析仍有顯著相關(guān)性。

本研究結(jié)果保證了藥代動(dòng)力學(xué)研究更好的理解舒尼替尼治療后減量的分子生物學(xué)機(jī)制，有待進(jìn)一步在獨(dú)立的系列研究中得到驗(yàn)證，如果本研究上述結(jié)論能夠確定，未來(lái)這些遺傳學(xué)變異能夠?yàn)閭€(gè)體化腎癌治療提供有力的基礎(chǔ)。

4 系統(tǒng)性綜述

使用關(guān)鍵詞腎癌、舒尼替尼，多態(tài)性查找了截止2007年8月的pubmed和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)確定沒(méi)有有關(guān)SNP與舒尼替尼治療療效的相關(guān)研究。

搜索pubmed確定了舒尼替尼藥代和藥動(dòng)相關(guān)的基因，在回顧了SNPs數(shù)據(jù)庫(kù)中列出的已知多態(tài)性后，選擇了感興趣的基因的變異體。在患者招募期間，一個(gè)前瞻性研究有關(guān)多態(tài)性與藥物毒性相關(guān)性研究公開發(fā)表，1年以后有關(guān)PFS和OS的另一研究發(fā)表?；谶@些報(bào)道，我們沒(méi)有更改之前的起初的SNP的選擇，但是我們參考了來(lái)自帊唑帕尼藥理學(xué)研究的初步資料，加入了 IL8 的多態(tài)性分析。

5 結(jié)論

本研究是第一個(gè)前瞻性評(píng)估單核苷酸多態(tài)性作為之前未接受治療的進(jìn)展性腎細(xì)胞癌患者接受舒尼替尼為一線藥物的藥物療效、不良反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素，我們注意到VEGFR3的2個(gè)錯(cuò)義多態(tài)性與PFS 顯著相關(guān)，并且CYP3A5*1等位基因與因舒尼替尼不良反應(yīng)而減量的風(fēng)險(xiǎn)增加有相關(guān)，如果我們的發(fā)現(xiàn)能夠在獨(dú)立的系列研究中得到確認(rèn)，這些多態(tài)性可有助于診斷鑒別這一腎癌亞型，并有益于選擇合適的治療方法。