我國機構養老發展的困境與對策

穆光宗

（北京大學 人口研究所，北京100871）

我國機構養老發展的困境與對策

穆光宗＊

（北京大學 人口研究所，北京100871）

“十二五”時期是我國人口老齡化、高齡化、病殘化和空巢化加速發展的時期，人口的急劇變遷導致社會化養老服務的需求量逐步增大。機構養老在國家養老服務體系中具有“支撐”地位而不僅僅是“補充”。本文概括了現階段我國機構養老的六大問題：機構養老供不應求但資源利用率不高；微利甚至負債導致養老機構自我發展能力不強；養、護、醫、送四大功能分離；機構養老缺乏家居認同和親情滋養；專業、負責的老年護工和管理人才短缺；農村養老機構的非規范發展。文章提出了化解機構養老困境的五大應對策略，即建立老年生命質量和生活品質并重的機構養老觀；機構養老的專業化、標準化、規范化和職業化是發展的方向，重點要突出發展老年護理院；鼓勵多元投資，擴大機構養老規模，發展旗艦企業，延長養老產業鏈；政府和機構要共同探索雙紅利導向型的社會企業發展模式；養老的機構支持、家庭支持和社會支持要“三結合”，機構養老的親情化、福利化、專業化和社會化是“品質養老”的可靠保障。

人口老齡化；機構養老；養老服務體系；老齡產業；品質養老

六普數據顯示，我國人口老齡化速度加快，60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%，同2000年第五次全國人口普查相比，比重分別上升2.93和1.91個百分點。預計到2015年，60歲以上老年人口達到2.16億，約占總人口的16.7%，年均凈增800多萬，超過新增人口數量。據測算，2010年全國65歲以上城鄉空巢老人有4150萬人，約占老年人口的25%；到2015年，將超過5100萬人，城鄉家庭養老條件明顯缺失。近10年來，80歲以上高齡老年人增加了近一倍，目前超過2000萬，據測算，到2020年、2050年將分別超過3000萬和9000萬，占老年人口的12.37%和21.78%，隨著生活水平提高和人均壽命延長，重度老齡化的趨勢日益明顯。①

目前，我國獨生子女家庭超過1個億，獨生子女父母將有很高的空巢比例，一旦年老喪偶，最有可能的是空巢獨居，或者選擇去養老機構。隨著年齡增加，慢性病患病率呈現上升趨勢。根據2006年第二次全國殘疾人抽樣調查，60歲及以上殘疾老年人為4416萬人，占殘疾人口總量的53.24%。綜上所述，“十二五”時期是人口老齡化、高齡化、病殘化和空巢化加速發展的時期。

國家對養老服務體系的定位是，機構養老具有“支撐”地位而不僅僅是“補充”，這個定位是富有遠見的。中國社會的急劇變遷導致社會化養老服務的需求量將逐步增大，并且多層次、多元化的機構養老市場也在逐步擴大②。家庭規模的小型化，家庭結構的核心化，人口流動的加速等都對傳統的家庭養老模式發起了挑戰，使機構養老成為一種日趨重要的選擇③。機構養老是社會化養老的一種，社會化養老指的是有別于傳統家庭養老的、通過社會途徑，以社會制度保證的養老方式④。機構養老方式的優勢在于：服務專業化；居住環境好，無障礙設計；休閑時間多，集體生活能排解孤獨；減輕子女負擔；符合老人獨立生活的尊嚴感，甚至有再婚選擇的可能。而劣勢在于：需要重新適應環境、重建人際關系，容易與其他人發生沖突；養老成本高，需要額外支付基本生活設施租賃費用；缺少精神慰藉；身體狀況要求是半自理的。⑤

從養老支持力來看，“機構養老”與“居家養老”從根本上并未超越“家庭養老”、“社會養老”、“自我養老”這三種基本的養老模式，體現的是養老地點、功能和照料主體選擇上的差異⑥。在機構養老發展方面我國屬于“未備先老”⑦。我國機構養老起步晚、底子薄，相關政策法規不健全。機構養老的長足發展還面臨著很多困難和問題。

一、我國機構養老發展中的困難與問題

（一）機構養老供不應求但資源利用率不高

目前，我國在機構里養老的老年人僅占老年群體的1%左右，99%的老年人采用居家養老的模式。我國養老機構和專業護理人員嚴重不足，按照國際標準“平均每千名老人占有養老床位50張”測算，全國老年人共需養老床位800萬張，而目前僅有266.2萬張，床位缺口達近540萬張，遠遠不能適應機構養老的發展需要。

雖然缺口很大，但養老機構并不都滿座，有一些養老機構只是達到入住率的五六成，有的才二三成。社會福利機構在中國的發展，出現了矛盾的現象：其一，老年人及其家庭有入住意愿，但未必最終選擇入住；其二，雖然社會福利床位供給數量相對有限，但床位閑置率仍然很高。原因是，老年人支付能力不足，對傳統家庭養老方式的偏愛，對養老機構服務質量的擔心等⑧。一方面是供不應求，一方面是住不起、住不滿，養老機構的這一對矛盾，使得養老機構資源的有效利用率并不高，造成了資源的浪費。而且，現在真正有需求的老人很多不能入住到養老機構，民辦養老院費用高，公立養老院又嚴重不足，住不起、住不進、住哪里，成為很多老年人的“養老之憂”。

服務品質有限是部分公立養老院和大多數民辦養老院入住率偏低的重要原因。老年人的養老需求不單純表現在吃、穿、住、醫等基本需求上，還表現在精神慰藉、身心全面康復諸方面。因而在選擇養老院時，老人及其親屬往往比較關心服務質量，而服務質量又涉及服務項目、服務水平、服務態度、服務環境、服務條件、服務設施等方面，而目前一些養老機構相對養老需求來說，服務內容簡單、服務方式單一，專業人員缺乏，服務標準化水平不高、設施條件較差、服務設備陳舊、活動空間狹小。此外，管理機制滯后、人浮于事、責任心不強、工作表現與收入和獎懲掛鉤不緊、市場意識不強等弊端也阻礙了民營養老機構的發展。

按照北京市政府的最近養老規劃，在2020年之前，北京市要使90%的老年人享受居家養老服務，6%的老年人通過政府購買社區服務養老，4%的老年人入住養老服務機構進行集中養老。機構養老入住比例的估算可能過于保守了。調研發現，市民選擇的養老方式與政府設置未來十年的養老模式有較大差異。然而，超過4000名網友參加的調查結果顯示：希望將來入住養老機構的占24.5%，遠高于政府所預期的4%；選擇依托社區居家養老的占53.3%，明顯低于政府所預期的90%⑨，由此可見，人們對機構養老的需求正在與日俱增，對此我們要有發展的眼光不能“畫地為牢”。

從以下幾個方面來分析，未來老年人和老年人家庭對機構養老的需求是巨大的：

首先，獨生子女家庭的老年照料能力非常微弱，多數獨生子女表示照料老年父母有困難。2010年8月，中國青年報社調中心通過民意中國網和互動百科網，對1612人（其中獨生子女占40.1%）進行的一項調查發現，“80后”獨生子女在贍養父母上存在哪些困難？該調查顯示：74.1%的人表示生活工作壓力大，照顧父母力不從心；68.4%的人表示要承擔多位老人的養老負擔；50.1%的人表示生活在兩地，無法把父母接到身邊照顧；42%的人表示社會保障、醫療保險不同城市無法互通；37.7%的人表示養老院等社會養老機構無法讓人放心⑩。

其次，從人口發展態勢看，高齡化、空巢化和病殘化使得老年人和老年人子女對機構照料的潛在需求很大，特別是失能老人居家照料難以勝任。全國完全失能老人940萬，部分失能老人1894萬。由于缺乏社會護理，一個失能老人最少影響兩個家庭，所以中國現在至少有幾千萬家庭被失能老人的護理問題所困擾。目前，全國60歲及以上老年人口大約3000萬以上需要不同程度的家庭護理。在信奉“養兒防老”的中國，把失能老人送進養老機構仍是很多家庭不得已的選擇。一些有失智老人的家庭，全天候的照顧完全超出了一般家庭的承受能力，兒女付出的代價十分沉重。家庭和社區之外的機構養老選擇受到許多因素特別是社會認同度低等因素的影響，并不一定是老人的主觀意愿。2010年7月對福建省某地級市的調查表明，大部分城市社區老人對機構養老持一種普遍的拒斥態度；機構養老往往是老人“最后的選擇”?。

養老機構可能是接收失能老人最合適的地方。可是，找一家符合要求的養老機構并不容易。有的地方條件很好，卻不收有精神障礙的、不能自理的老人；有些地方收治老人，但每月費用動輒過萬，使許多家庭望而卻步。即使一些條件和價格都能讓家屬接受的養老機構也存在許多現實問題：大部分養老機構只提供生活護理，不具備醫療護理，很難滿足老人的治療需求。

再次，居家照料因為缺乏“應急的生存風險控制機制”，所以只適宜于健康的、有配偶、有子女、有保姆的老年人。家庭和社區需要對“老年照料風險”進行評估。生活能不能自理，生活是不是孤獨，是老人選擇機構養老還是居家養老的兩個關鍵變量。養老機構可以提供專業化照料，為生活不能自理、家庭又無力照顧的老人提供幫助；養老機構還可以提供一個群居和社交的平臺，這在一定程度上緩解了老年孤獨。

應該說，機構照料和居家照料各有利弊。照顧失能老人的家屬有說不出的苦楚。照顧有精神疾病的老人，辛苦、繁瑣足以讓照料者身心疲憊，讓愛意和孝道遠遁。不爭的事實是，多子女家庭都難以承擔老年照料的重任，更不要說獨生子女家庭了。居家照料需要兒女、配偶或者保姆照顧，空巢獨居老人的生存風險是很大的。的確，認為居家養老的成本比機構養老低是一種誤會，事實恰恰相反。如果真到動不了再進養老機構，成本會很高。目前我國居家養老的機會成本呈上升的趨勢，實現養老效用最大化越來越困難。公共機構養老的成本比較穩定，能夠更大程度地滿足老年人生活照顧方面的需求?。

綜上所述，入住養老院主要有以下優勢：（1）可以減少孤獨。老年人有機會和服務員以及其他老人嘮嘮嗑，舒緩精神上的孤寂。（2）生活有安全感。當老年人身邊無子女或沒有配偶時，獨自起居很不安全，容易發生意外事件，在養老院則24小時有人值班，一旦發生意外，會有人及時處理。（3）減輕家庭養老壓力。老年人住養老院減輕了子女的養老壓力，有利于家人和老人生活質量的提高。（4）提高老年生活質量。人到老年，或多或少有些疾病，且多為慢性病，在養老院可以得到有計劃的健康管理和治療，生活更有規律，一日三餐營養均衡，運動及娛樂活動適度，有利于身心健康。此外，養老機構可以向老人提供專業化、高效的老齡服務，尤其是臨終老人，在養老機構可以得到更多關懷和專業護理?。

（二）微利甚至負債導致養老機構自我發展能力不強

自我發展能力不強是當下很多養老機構共同面臨的難題：

其一，入住率不高導致經濟上入不敷出。收費太高，老人住不起；收費太低，機構難以營運。養老機構的入住率不高原因很多。例如，地理位置偏遠，硬件條件有限，服務水準不高，醫療等配套不足，收費偏高，品牌沒有形成導致公信力低下。隨著傳統的“養兒防老”模式受到挑戰，越來越多的老年人走進養老院，各種養老機構發展很快，但無論公辦還是民辦的養老院，都面臨巨大的生存壓力。

其二，電費支出較大。根據有關部門此前規定，養老院的電費應該按居民用電價格收取。但是，到目前為止，許多養老機構應得的用電優惠無法享受，由此給企業運營造成極大的經營壓力。以北京郊縣某老年公寓為例，由于該公寓采暖均使用地源熱泵，耗電量過大，一個月僅電費支出就30多萬元，一年就是300多萬元。

其三，經營成本較高。老年公寓運行成本比較高，除了能源成本以外，人員工資占很大比重。以北京匯晨老年公寓為例，僅員工工資一項，一年就需支付500多萬元。另一方面，由于入住率低，增加收費的難度亦相當大。在北京匯晨老年公寓，一個不需護理的老人，住一個床位需要2150元，含服務費、采暖費、上網費。例如，2010年3月22日，北京市首家老年日托所石景山區蘋果園街道老年日托所宣布停辦，資金壓力是其停辦的主要原因。蘋果園街道老年日托所成立于2007年2月，入托老人每天只需交5元錢即可享受午餐和一定的休閑娛樂設施。日托所由社區服務中心開辦，是一種自收自支的事業單位。自開辦以來，日托所一直在賠錢，直到無力運營。

其四，最困難的當屬民辦民營養老機構。占機構養老大多數的“民辦”，其經營的壓力最大。例如，有一家小規模的“鳳凰”民辦養老院面臨財務危機。一個月費用需要50個老人入住才能達到盈虧平衡。然而，“鳳凰”從來也沒有達到過這個數字，有時候十幾個人，有時候二十幾個人。“每天一睜開眼，就意味著好幾千元沒了，確實是挺可怕的事兒。”經營者希望政府能夠補貼一些。經營者感嘆：“一星期吃五頓炒黃瓜，老人都怕吃飯了，真的說不過去。”這類民辦民營養老機構規模往往較小，有的只有幾十張床位，多的也只有幾百張。民辦民營養老機構主要通過租賃房屋籌辦養老院。根據我國相關規定，租賃合同最長只有20年，因此民辦養老機構大多不愿更新設施。例如，昌平有家民辦民營養老機構，已經租了11年的房子，雖然租賃合同還有9年才能到期，但養老機構仍然不愿更新設備，因為不知道到時還能否繼續做養老事業。

和公辦養老院相比，民辦養老機構在很多方面都無法抗衡：（1）在硬件設施上，公辦養老機構的硬件設施好，而民辦養老機構多是舊樓改造或租賃的房屋。公辦的更容易吸引老年人。（2）在資金上，民辦養老機構除了前期投入的資金外，基本上靠入住老人所交費用運營。由于前期建設養老院的投入較大，因此，在后期經營過程中，民辦的養老機構資金壓力更大。后期投入不足讓那些本已存在先天缺陷的民辦養老機構雪上加霜。（3）多數民辦機構養老不具備必要的醫療條件，不具備醫養功能。因此，民辦養老機構作為養老機構中的主力軍，如何保障其健康發展日趨重要。

在政策層面上，導致民辦養老院微利甚至負債的原因還有：國家的優惠政策沒有完全落實到位，例如，政府對床位補貼過低。目前，養老機構所享受到的優惠政策主要是稅收減免。但是，在水費、電費、土地使用、建筑等方面并沒有享受到足夠的政策優惠和制度扶持?。在一定程度上導致民辦養老機構通過降低人工成本、減少服務、犧牲質量來維持生存。過低的行業工資又不能吸引高素質、有經驗的服務人才加盟，使得養老院的整體服務水平難以提高，導致老人不愿入住或者撤離，從而形成惡性循環。

（三）養、護、醫、送四大功能分離

我國養老機構服務功能結構單一，老年人的康復護理需求得不到滿足，老年人精神文化需求難以滿足。調查發現，我國有近一半的養老機構表示只接收自理老人或以接收自理老人為主，不收住失能老人?。在北京市300多個養老機構中，很少有養老機構愿意接納生活不能自理的老人。即使有些養老機構在接納老人時也往往要協議聲明，如果老人病危，其親屬必須將其接走。

想終老于公寓的老人現在身體很好，但擔心隨著年齡的增長，健康狀況會下降，最核心的養老需求正是醫療和護理。老年人希望公寓的醫務室能納入醫保，并派出專業人員陪同上醫院看病。然而，我國養老機構尚未實現功能分類，護理型養老機構偏少。何文炯等對浙江省的杭州、寧波、溫州、金華、臺州等地的調研發現，對于老年人需求量最大的護理服務，大多數養老機構都無法提供，或者護理服務能力很弱，護理型養老機構的床位數不到浙江省養老機構總床位的20%?。

目前很多養老機構中專業的養老護理員、醫療康復人員普遍缺乏。根據中國老齡科研中心2011年3月1日發布的《全國城鄉失能老年人狀況研究》，在養老機構中，配備有醫療室的機構不足六成，其中政府辦機構為52.1%，民辦機構為56.0%，農村五保供養機構?僅占41.7%；而配備康復理療室的機構不足兩成，其中民辦機構高于政府辦機構。占比重22.3%的養老機構既沒有單獨的醫療室，也沒有專業醫護人員；農村情況最為嚴重，西部農村的養老機構超過60%缺少專業醫護人員。在醫生的配備上，有超過五成的養老機構是空白，且民辦養老機構的醫生平均數量多于政府辦機構，城市養老機構多于農村，東部和中部優于東北和西部；經過護理及相關專業系統訓練的護理員不超過30%，取得養老護理員資格證書的不足三分之一。北京市養老機構中，有3個養老機構明確有以治療為主的老年病房，也有的雖然有老年病房，但醫療條件欠缺或沒有行醫執照?。

社會上大部分養老機構多是民政系統和社會資本興辦的，多以“養老”為主，缺乏疾病防治功能。由于中心城區高齡老人相對密集，床位稀缺，上海積極利用社會力量辦養老院。在全市615家養老機構中，321家由社會力量所辦，占10萬張床位數的52%。今后很可能部分公立醫院轉為老年護理院，并列入各地的衛生規劃以滿足老年人的醫療保健需求。養老是一個系統工程。養老院要與有資質的醫院和醫生聯合使自己具備醫養的功能。

入院老人大致可以分為三類：（1）健康能夠自理的老人。（2）亞健康病患老人，如糖尿病、高血壓等慢性病。（3）失能半失能老人，需要長期護理，全天候護理。多數入院的老人屬于二類三類老人，他們需要專業的、全天候的照顧，才來到專業化的養老機構。今后入住養老機構的老年人由于高齡化和殘疾化，特別需要醫養護理。這個問題已經影響到一些養老機構的運行，很多老人為此離開了不具備醫療功能的養老機構。

（四）機構養老缺乏家居認同和親情滋養

老年人難以適應機構養老的一個重要原因就是缺乏家的感覺和自由。一些養老院領導反映：剛入院的老人們“鬧得厲害”。“一開始老人們都不習慣，就像幼兒園孩子入托一樣。”特別是有病痛的老人，心理比較敏感，情感比較脆弱。家是老年人最留戀的地方。一位老人去世前的周末，兒女將父親帶回家泡澡。老人像孩子一樣請求說，“我在家，不走，行嗎？”這是多么卑微而又真切的需求！借用一句古語：“身在曹營心在漢”，一些老人實際上是“身在機構心在家”。一開始他們往往缺失歸屬感甚至情緒上有強烈的抵觸性。例如，北京松堂臨終關懷醫院發生過這么一個故事，有個志愿者曾經想和一位老人說說話，結果那位老人拿起手邊剛沏好的熱茶潑在小伙子身上。事實上，養老機構所提供的服務也多集中在滿足老人基本的物質生活需要上，在老年照護中很少關注老人的心理需要，更少給予必要的心理支持與幫助?。

機構護理的問題是缺乏親情。這意味著，離開親人的老人們必須適應護理機構孤獨而標準化的集體生活。通常，老人入住養老機構后的15天是非常關鍵的適應期，也是機構養老中斷的高發期。不管是對老人還是對家屬，15天都是個坎兒。生活在養老院中的老人是全社會所有老人群體中一個重要的組成部分，關注老年人的心理健康需求，根據老人心理健康的特點，在老年照護中給予其必要的心理和社會支持，是當前提高和完善養老機構服務質量中值得重視的問題?。

調查發現，80%以上的老人愿意在家養老，和親人在一起；剩下選擇機構式護理的老年人，有一部分是因為“不愿意給家人增加負擔”，有一部分是“家人太忙沒有時間”，還有一部分是老年人失能失智，家人無法應對。家庭或社會支持對縮小機構養老老人與居家養老老人之間的自評健康?、生活滿意度和死亡風險差異有重要影響。假如兩組老人的個人社會經濟因素和家庭或社會支持完全一樣，機構養老老人的自評健康和生活滿意度要比居家老人好 ，且前者更沒有孤獨感?。因此提高機構養老的家庭歸屬感是十分必要的。

（五）專業、負責的老年護工和管理人才短缺

預計到2015年，我國60歲以上老年人口達到2.16億，約占總人口的16.7%，其中需要長期照料和護理的老年人將占到19.6%，近4000萬。假定按照1∶4的護理人員配置，需要1000萬護理人員，但持證者現在只有2萬左右。不僅如此，護理人員的周轉率非常高，很多老年公寓的人員周轉率高達100%，個別老年公寓甚至高達140%，政府部門需要有相關的行業職業規劃，一些專業學校應在此方面加強人才培養。

職業地位至少包括了經濟收入及職業聲望。護工職業地位不高，一是護工工資待遇低，只有區區千把塊錢；二是工作勞累辛苦，干的又是伺候失能老人的活兒。有護工說：“什么苦都可以吃的，多臟也受得了，但是掙不到錢，沒法跟家里交待。”由于職業聲望不高，在北京當地幾乎招不到護工。有的人說：“北京的孩子對這樣的工作不會感興趣的，父母也是寧愿養著白吃飯也不會讓兒女干這活兒。”北京“鳳凰”老年護理院的經驗是：護工必須從窮苦的地方招人。現在的護工都來自甘肅、湖南、四川的農村。根據他們的經驗，合格的護工至少具備以下兩個方面的要求：第一，要有善心。做臨終關懷的護工，心要善，其他技術可以培訓，脾氣不好就沒法勝任。第二，要有感情的免疫力。人間的悲喜劇不停上演，如果總是控制不了自己的感情，這份工作是做不長久的。

總之，目前我國機構養老的專業化人才相當缺乏，沒有形成職業化發展模式。養老機構中直接照顧老人的一線護理人員存在著一些問題：一是數量不足。臨時和外聘人員占比例較大，護理人員的周轉率高，導致了隊伍的不穩定。二是結構不合理。從業人員多以女性為主，男性護理人員較少，導致對男性老人的照顧不足。三是專業教育背景和訓練不足，缺少護理經驗。這些因素直接影響對老年人的照顧，也制約著養老機構的發展。?

校企合作培養養老服務與管理人員刻不容緩。德國兩個“70%”給人印象深刻：只有30%的人進入大學學習，70%的學生直接接受職業教育；接受職業教育的學生，在校學理論的時間只占30%，而在企業接受實踐培訓的時間占到整個學業時間的70%。德國養老職業教育實行雙證書制度：學校負責頒發理論課程合格證書，企業（養老機構）負責頒發實踐課程證書；學校校長兼任養老機構院長，養老機構院長兼任學校校長。?

我國需要加快探索護理學院經營老人公寓模式，其優勢主要表現在醫院式管理、專業技術優勢、教育研究優勢。（1）醫院式管理：以護理為主的醫院管理服務，是其特有管理模式。（2）專業技術優勢：護理學院的醫療護理知識資源豐富；老年護理專科人才有更多的專業知識和經驗，更能夠了解老人的需要。（3）教育研究優勢：護理學院經營老年公寓，大量的實踐機會使學生得到鍛煉，又可以為老年公寓提供更為周到的服務，是一種雙贏行為。?

（六）農村養老機構的非規范發展

眾所周知，農村人口老齡化速度快于城市，養老危機深刻。近幾年來，隨著農村大批青壯勞動力外出謀生打工，農村中空巢老人、孤寡老人日漸多了起來。于是，居家養老院、居家養老服務站這些民辦養老機構在農村應運而生。

但是，農村開辦收養老人的機構大多存在著不規范性，一些機構的房屋質量缺乏政府部門認定的安全鑒定書及消防許可證。很多單位都沒有這“一書一證”。一些院站規模小，設施簡陋，甚至存在著嚴重安全隱患。有養老站為防止失智老人外出，在院子的鐵門上加鎖，一旦發生意外，房里的老人不能進行及時疏散。有的還男女混居一室，很不規范。因此，興辦這類養老機構和場所必須要有條件和門檻，房子的安全質量和消防設施一定要經有關部門驗收合格。其次，在規模上，要在30張床位以上。只有達到這些條件和標準，非營利性的業主才能向民政部門申請辦理民辦非企業登記手續，如營利性的，需向工商部門辦理工商營業執照。在這個方面我們也可以借鑒鄰國日本的成功經驗。日本針對養老機構良莠不齊、老年人利益受到損害的問題，成立了由消費者和產商代表及學者等組成的“銀色標志認證委員會”，對符合條件的社會養老機構、老齡產品和服務及其廠商等進行認證并公布于眾?。

二、促進機構養老健康發展的對策思考

全社會都要樹立科學的大養老觀和積極的老年人生觀，提高老年人的生命質量和生活質量。給生命以歡樂，給歲月以價值。通過專業化、規范化的社會化養老服務體系，滿足不同層次老年人的需求，走一條成本較低的福利化、公益化、市場化結合的養老之路。解決目前機構養老面臨的各種挑戰，是一項系統工程。政府、市場、社會應共同努力，借助市場化手段，構建以“公有民辦”為基礎，以“民辦公助”為主體，以市場化養老為重要補充的多元化機構養老體系，為各類老人有效率地提供無償、低償、有償等不同層次的機構養老服務?。我們認為，機構養老健康發展，需要提出如下對策：

第一，建立老年生命質量和生活品質并重的機構養老觀。成功的機構養老要實現機構養老居家化、宜老化、品質化和人文化四大目標。首先在居住環境上，要實現“機構養老居家化”目標，讓老年人有賓至如歸的感覺。如果養老機構有“家”的感覺和溫馨氛圍，老年人才能“內安其心，外安其身”，從而達到殊途同歸的“安養”目標，保證其養老品質。其次在環境設施上，要實現“機構養老宜老化”。安全、方便和舒適，養老機構的環境設施要盡量做到“老年友好”，如無障礙設計。再次在服務品質上，要實現“機構養老品質化”。機構養老要追求“品質養老”的境界。有品質的養老機構一定要提供專業、規范的養老服務和產品，小到提供可口的飲食，中到提供個性化的醫養服務，大到提供多樣化的精神關懷。最后在精神歸屬上，要實現“機構養老人文化”。“文化養老”關注老年人的物質、心靈、情感和精神需求，國外稱之為身－心－靈的需求，可以更好地實現老有所樂、老有善終。佛教、基督教等宗教的引入是對老年人生的終極關懷，既是對老年人生的尊重，也是對老年生命的關懷。

第二，專業化、標準化、規范化和職業化是機構養老發展的方向，重點要突出發展老年護理院。

據測算，截至2008年底，全國生活不能自理的老年人口數量為1408萬，2020年將超過2000萬，2050年會達到3800萬。如果再考慮生活半自理的老年人群，這個數字將更為巨大。我國老年護理院發展比發達國家晚很多年，很多經驗值得我們借鑒。借鑒發達國家成熟的養老院標準及其細則，我國對于養老機構管理辦法和審計需要與時俱進，真正做到宏觀戰略管理與具體養老機構實施細則的結合。一套行之有效的戰略背后，同時也需要有落地的細則和監管支持。

機構養老的標準化包括了行業職業標準，也包括了品牌標準。國家已經出臺了《養老護理員國家職業標準》，“鶴童”向成熟標準看齊，以國際水準自求，德國、奧地利和日本的養老助老的專業標準和管理經驗都值得學習。德國模式是全天候護理模式，是世界上公認的最佳老人護理模式。國外的前置式服務經驗也值得借鑒。“鶴童”方理事長提出的“讓躺著的老人坐起來，讓坐著的老人站起來，讓站著的老人走起來”的護理程序，贏得了持續發展的今天。“鶴童”以非凡標準服務普通老人，形成了鶴童非營利老年護理品牌。

在老年護理院發展過程中，需要把握的原則有：（1）安全原則。失能老人需要安全的生活環境和安全的照護體系的雙重保障。（2）康復原則。老年護理的目的是盡量擺脫失能的狀況，恢復自主自理的能力。（3）尊嚴原則。失能老人往往自卑，因為失能而成為不能主宰生命的弱勢群體。但對這類老人的尊重和體諒是不可或缺的，是非常必需的。（4）舒適原則。老年護理要盡量幫助老年人擺脫身體上的痛苦和不適，輔之以器具支持。（5）安心原則。這是最高原則，讓老年人心有所屬，安心度過最后歲月。

第三，鼓勵多元投資，擴大機構養老規模，發展旗艦企業，延長養老產業鏈。我國除應鼓勵國內私營企業興建養老機構外，還應鼓勵中外合作、中外合資和外商獨資興辦養老機構。建立產業聯盟，資源共享，實現各地區無差異、無障礙養老。

政府應該鼓勵社會力量養老，持續增加公共投入，扶持機構養老長足發展。或許，中國老齡產業投資可以走“三三制”道路，即國內民間資本、社會資本和老年個人資本共同運作，政府主要是運用政策杠桿協調多元資本，優化投資結構?。例如，由于中心城區高齡老人相對密集，床位稀缺，上海積極利用社會力量辦養老院，在全市615家養老機構中，321家由社會力量所辦，占10萬張床位數的52%。

“公助民辦、公建民營”是符合市場經濟條件下，興辦養老服務事業和養老服務機構的有效途徑和辦法。所謂“公助民辦”，就是指各級政府和公有制單位已經辦成的公有制性質的養老機構，按照市場經濟發展的要求進行改制、改組和創新，與政府的行政管理部門脫鉤，交給民間組織或社會力量去管理和運作，政府部門不再插手。“公建民營”則指新建養老服務機構，由政府出資，招標社會組織或服務團體進行經營或管理，政府只起行政監管的作用。?

統籌考慮養老事業，準確劃分完全不能自理老人、半自理能力老人和能自理老人。其中，政府首先應該解決的是完全不能自理的老人的需求，因為這不僅僅是老年人個人的問題，也是家庭和社會問題。有學者建議政府應該將財政養老經費直接補助給需要國家供養的困難老人或低收入老人，激活養老服務市場，促進養老服務產業的健康發展?。民辦養老機構的發展需要扶持和規范，對“有備而老”來說，這已是相當緊迫的任務，政府要為民營養老院創造良好的政策環境。

第四，政府和機構要共同探索雙紅利導向型的社會企業發展模式，兼顧社會效益和經濟效益。老齡產業是慈善產業，也是道德產業，養老機構可以理解為“社會企業”，收獲的是道德紅利（即企業品牌和社會效益）和商業紅利（即市場利潤和經濟效益）。老年保險方面應該有新作為，努力降低機構養老的生存風險和養護風險。對不少保險公司來說，70歲以上老人是不納入意外傷害保險范圍的，而入住養老院的卻大多在此年齡段。政府應該鼓勵保險行業多做老年公益事業。

機構養老的福利化就是提供社會福利和市場福利，社會企業的定位，非贏利機構的定位，為中低收入老年人著想。現今一些養老機構收費昂貴，市場化傾向嚴重，有悖養老院舍福利性原則。目前社會養老需求量應是很大的，可一些地方養老機構床位利用率卻非常低。“鶴童”是一家民辦、公助、社會共有（即機構所有）的公益性養老單位，一家自收自支、社會化管理、公開化操作的非營利性機構。“鶴童”多年始終堅持以成本定價、向老人讓利的非營利運營模式。“鶴童”養老機構將道德紅利放在首位，進而實現商業紅利，成為我國養老機構發展的方向之一。

阻礙機構養老事業發展的原因首先是品質，其次是觀念。機構養老要以自己的品質環境和品質服務取勝，從一開始國家就應當以品牌戰略來引領國內養老服務業的發展。“鶴童”有一個對老年人滿意度調查的工作設計，即在每月規定的時間內，完成全體老年人對環境衛生、服務態度、護理工作、設施設備和伙食水準等方面意見與建議的征求，堅持至今。“鶴童”是我國品質養老的先驅。

第五，養老的機構支持、家庭支持和社會支持要“三結合”。老人入住養老機構，并不意味著兒女就可以卸下贍養父母的責任了。家庭養老的社會化是養老職能的轉移，而非養老責任的放棄。家庭對于老人的精神贍養功能是養老機構所不能替代的。配偶、兒女、孫輩和親戚朋友的探望和噓寒問暖對于入住養老機構的老人的身心健康有著關鍵性的作用。家庭親情支持或朋輩友情支持對于提高機構養老生命質量和生活質量具有重要性，可以降低發病率和死亡率，提高生活滿意度，達到延年益壽的目的。社會志愿者對提高機構養老的養老質量也有實際的幫助。

機構養老和居家養老的品質服務體系內含著相同的價值追求，親情化是人文目標，福利化是社會目標，專業化是行業目標，社會化是機制目標，這“四化”是品質養老的可靠保障。機構養老的親情化比人性化的提法要求更高，這是很難做到的，是一個很高的標準，就是要賦予機構養老或者社會化助老服務一個“精神贍養”、“親情滋養”的功能，老年人首先是人，有人格尊嚴，要得到尊重和敬愛。機構養老的親情化是說讓老年人享受到親情關愛，保證老年人的人格尊嚴和生活質量。說白了，就是“機構養老居家化”，老年人能享受到親情之樂、家庭之樂、兒孫之樂。例如，天津“鶴童”的養老助老理念是“替天下兒女盡孝、為億萬家庭分憂”，就體現了“老吾老，以及人之老”的追求。

注釋

①參見司馬義·鐵力瓦爾地副委員長在山東省老年人權益保障法執法檢查匯報會上的講話，2011年5月6日，http：//www.cncaprc.gov.cninfo14040.html。

②?姜夏燁：《家庭養老服務網VS機構養老——一種選擇機制上的融合》，《西北人口》2006年第4期。

③⑧劉紅：《中國機構養老需求與供給分析》，《人口與經濟》2009年第4期。

④姜向群、張鈺斐：《社會化養老：問題與挑戰》，《北京觀察》2006年第10期。

⑤翟德華、陶立群：《居家養老與機構養老選擇決策模型理論研究》，《市場與人口分析》2005年第1期。

⑥穆光宗：《中國傳統養老方式的變革和展望》，《中國人民大學學報》2000年第5期。

⑦穆光宗、黃清香、王磊：《加快養老服務體系建設時不我待》，《中國社會工作》2009年5月15日。

⑨參見傅沙沙：《北京進入中度老齡化社會、將研究試點養老護理保險》，《新京報》2010年11月20日。

⑩韓妹：《調查顯示超7成青年認為照顧父母力不從心》，《中國青年報》2010年8月17日。

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2011－11－20

＊本文由北京大學人口研究所教授穆光宗主筆完成，北京大學人口研究所研究生王朋崗、張團、常青松、吳金晶、張夢欣參與了部分工作。

責任編輯 張靜