侵害患者知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任研究

祝 彬

（南京醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 210029）

《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之前，知情同意原則在我國(guó)醫(yī)事立法中盡管存在立法體現(xiàn)，但是，立法在民事侵權(quán)責(zé)任和權(quán)利救濟(jì)層面缺乏有力規(guī)定。[1]知情同意權(quán)在我國(guó)法律中的存在很大意義上僅具有宣示性，特別是民事侵權(quán)領(lǐng)域，沒(méi)有發(fā)揮一種單獨(dú)的侵權(quán)責(zé)任形態(tài)應(yīng)有的功能，尚不能成為制約醫(yī)療行為、調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的有效工具。[2]司法實(shí)踐中對(duì)侵害患者知情同意權(quán)民事賠償責(zé)任的認(rèn)定雖早已有之，[3]但是，司法實(shí)務(wù)界對(duì)患者知情同意權(quán)尚缺乏統(tǒng)一的理解和認(rèn)識(shí)，對(duì)患者知情同意權(quán)的民事司法保護(hù)也不夠平等，[4]損害了司法的統(tǒng)一性、權(quán)威性和公正性?！肚謾?quán)責(zé)任法》第55條不僅將患者知情同意權(quán)確立為一項(xiàng)獨(dú)立性的權(quán)利，而且明確了侵害患者知情同意權(quán)造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。這對(duì)統(tǒng)一司法實(shí)踐中對(duì)患者知情同意權(quán)的認(rèn)識(shí)和保護(hù)具有重要的意義。但是，《侵權(quán)責(zé)任法》作為民事基本法律，條文的簡(jiǎn)潔性和概括性是其應(yīng)有之義，這就給如何適用這一條款留下了解釋的空間。因此，在《侵權(quán)責(zé)任法》明確了患者知情同意權(quán)是一項(xiàng)獨(dú)立的權(quán)利，并且明確了民事法律責(zé)任的救濟(jì)方式之后，如何正確認(rèn)識(shí)知情同意權(quán)，統(tǒng)一對(duì)該條款的理解和適用，平等的保護(hù)患者知情同意權(quán)，是一個(gè)值得研究的問(wèn)題。

一、知情同意權(quán)是一項(xiàng)獨(dú)立的人格權(quán)

“知情同意”最初來(lái)自于英文 “informed consent”，其字面文義是基于說(shuō)明的同意或基于提供情報(bào)的同意，日本學(xué)者將其譯為“醫(yī)師的告知、患者的同意”法理，[5]我國(guó)大陸學(xué)者通常譯為“知情同意”，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者黃丁全先生及大陸學(xué)者夏蕓教授均將其譯為“醫(yī)師的說(shuō)明義務(wù)”。[6]知情同意的過(guò)程是一個(gè)醫(yī)生必須做出必要之充分信息披露以便使具備表意能力的患者在充分理解的基礎(chǔ)上得以據(jù)此自愿地就某種醫(yī)療方案、醫(yī)療行為和醫(yī)療措施做出是否同意的決定的過(guò)程。[7]

所謂患者知情同意權(quán)，乃是指患者所享有的了解自身病情、相關(guān)醫(yī)療方案、醫(yī)療行為和醫(yī)療措施等信息，并據(jù)此做出醫(yī)療決定的權(quán)利。知情同意權(quán)是患者自主決定權(quán)的核心內(nèi)容和重要體現(xiàn)?；颊咧橥鈾?quán)有別于患者的生命、健康權(quán)利，它反映了患者對(duì)自己的病情、相關(guān)醫(yī)療方案及不良后果等醫(yī)療信息渴望了解的內(nèi)心需求，體現(xiàn)了患者對(duì)相關(guān)醫(yī)療方案渴望參與決定的心情?！白鰶Q定是一個(gè)人生活的重要組成部分。只有授予每個(gè)人表達(dá)自己意志的權(quán)利，他們才能夠決定自己的人生，并且獲得自我尊重與尊嚴(yán)的感覺(jué)?！盵8]對(duì)患者知情同意權(quán)的確認(rèn)是對(duì)患者自我決定權(quán)的尊重?；颊叩淖晕覜Q定權(quán)是一種人格權(quán)，是一種可從國(guó)家憲法文字中找到落腳點(diǎn)的憲法權(quán)利，在強(qiáng)制醫(yī)療場(chǎng)合是一種可對(duì)抗國(guó)家政府行為無(wú)合法根據(jù)侵入的自由利益，是一種消極面和積極面兩面一體的權(quán)利。尊重患者的自我決定權(quán)是尊重人權(quán)之反映，是衡量文明之標(biāo)尺，是維護(hù)人性尊嚴(yán)之邏輯發(fā)展。[9]患者知情同意權(quán)從內(nèi)容上講主要是對(duì)身體、健康利益的處分，因此從本質(zhì)上看，患者的知情同意權(quán)屬于人格權(quán)。[10]患者知情同意權(quán)與患者的生命健康權(quán)都屬于患者的人格權(quán)范疇，但是患者知情同意權(quán)又獨(dú)立于患者的生命健康權(quán)，知情同意權(quán)的行使本質(zhì)上表現(xiàn)為對(duì)自己生命健康權(quán)益的處分。

二、侵害患者知情同意權(quán)是獨(dú)立的侵權(quán)行為

現(xiàn)代社會(huì)，個(gè)人權(quán)利意識(shí)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的典型體現(xiàn)是患者自己決定權(quán)的覺(jué)醒與增強(qiáng)，由此促使醫(yī)患關(guān)系由傳統(tǒng)的一切由醫(yī)師單方?jīng)Q定的家長(zhǎng)模式轉(zhuǎn)向由醫(yī)患雙方共同參與的對(duì)等模式。[11]共同參與醫(yī)療模式的興起是對(duì)醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)的結(jié)果，是對(duì)患者地位由客體到主體地位的承認(rèn)，是對(duì)患者自主決定權(quán)的尊重。沒(méi)有患者的知情同意，即便醫(yī)療行為本身沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，沒(méi)有對(duì)患者造成生命健康的損害，仍然屬于違法行為，患者知情同意權(quán)的獨(dú)立性得以彰顯。

美國(guó)司法在Mohr v.Williams一案中確認(rèn)，“自身權(quán)（the right to himself）”是“自由公民首要的和最大的權(quán)利”，如果沒(méi)有患者同意，它能阻止哪怕是最嫻熟的醫(yī)療或手術(shù)干預(yù)。醫(yī)療行為系基于患者授權(quán)而發(fā)生，而非醫(yī)師自然擁有的一項(xiàng)職業(yè)權(quán)利。[12]日本最高裁判所2002年2月29日在關(guān)于 “‘耶和華證人’患者拒絕輸血案”的判決中認(rèn)為，即便關(guān)系到患者生命喪失，醫(yī)師的自由裁量權(quán)也不能代替患者的意思決定權(quán)。[13]在“陳瑞雪訴武警上海市總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療損害賠償”案中，原告癥狀系術(shù)后并發(fā)癥的鑒定結(jié)論意味著醫(yī)院的手術(shù)行為并無(wú)過(guò)錯(cuò)。但是法院認(rèn)為，“武警醫(yī)院在給陳瑞雪實(shí)施手術(shù)前，憑其專(zhuān)業(yè)能力應(yīng)當(dāng)能夠預(yù)見(jiàn)手術(shù)所可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，然而武警醫(yī)院卻沒(méi)有將該風(fēng)險(xiǎn)充分告知陳瑞雪，違反了基本的注意義務(wù)，其過(guò)錯(cuò)是顯而易見(jiàn)的。”[14]知情同意權(quán)是獨(dú)立于生命健康權(quán)的一種別樣的人格權(quán)，它存在的基礎(chǔ)是對(duì)患者自主決定權(quán)的尊重。因此，即使是醫(yī)學(xué)上毫無(wú)瑕疵的治療也不能阻卻未履行告知義務(wù)而應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。[15]反而言之，正是由于知情同意權(quán)和生病健康權(quán)是兩種不同的獨(dú)立權(quán)利，即便醫(yī)生已經(jīng)履行了充分的告知義務(wù)，患者也同意接受醫(yī)療行為，但并不意味著醫(yī)療過(guò)失行為就合法，醫(yī)生因過(guò)失造成患者身體損害的，仍應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

三、侵害患者知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件

侵害患者知情同意權(quán)的責(zé)任屬于一般侵權(quán)責(zé)任，其歸責(zé)原則為過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，其構(gòu)成要件仍然由違法行為（侵權(quán)行為）、損害事實(shí)、因果關(guān)系和主觀過(guò)錯(cuò)四個(gè)要件構(gòu)成，但是要件本身卻有自己的特點(diǎn)。

（一）違法行為

違法行為是指自然人或者法人違反法定義務(wù)、違反法律所禁止而實(shí)施的作為或不作為。該違法主要表現(xiàn)為違反法定義務(wù)、違反保護(hù)他人的法律和故意違背善良風(fēng)俗致人以損害。[16]根據(jù)醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)方和患方的權(quán)利義務(wù)對(duì)應(yīng)關(guān)系，患者知情同意權(quán)所對(duì)應(yīng)的是醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)。在侵害患者知情同意權(quán)的案件中，醫(yī)務(wù)人員違反法定的告知義務(wù)是其違法行為的主要表現(xiàn)形式。由于醫(yī)務(wù)人員違反法定的告知義務(wù)，從而導(dǎo)致患者的知情同意權(quán)受到侵害，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條的規(guī)定，給患者造成損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

關(guān)于醫(yī)務(wù)人員違反告知義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，自患者知情同意權(quán)確立以來(lái)就一直存在爭(zhēng)議，各種學(xué)說(shuō)紛紛涌現(xiàn)，如 “合理醫(yī)生說(shuō)”、“合理患者說(shuō)”、“具體患者說(shuō)”和“折中說(shuō)”等?！昂侠磲t(yī)生說(shuō)”以一個(gè)一般的醫(yī)生（理性的醫(yī)生）在相同或相似情況下會(huì)作出的說(shuō)明為標(biāo)準(zhǔn)?！昂侠砘颊哒f(shuō)”是指在醫(yī)療過(guò)程中，凡為一般患者（理性患者）所重視之醫(yī)療資料，醫(yī)生均有說(shuō)明義務(wù)。“具體患者說(shuō)”是指醫(yī)生應(yīng)負(fù)有說(shuō)明義務(wù)，應(yīng)就個(gè)別患者決定之。凡依患者年齡、人格、信念、身心狀態(tài)，可確知某種醫(yī)療資料與患者的利益相結(jié)合而為患者所重視之醫(yī)療資料，而醫(yī)生有預(yù)見(jiàn)可能時(shí)，醫(yī)生對(duì)該資料即負(fù)有說(shuō)明義務(wù)。“折中說(shuō)”是指醫(yī)療資料不僅為一般患者所重視，具體患者亦同樣重視，且為醫(yī)生所能預(yù)見(jiàn)時(shí)，醫(yī)生即負(fù)有說(shuō)明義務(wù)，其可謂“合理患者說(shuō)”與“具體患者說(shuō)”之折中。[17]還有學(xué)者認(rèn)為“具體患者說(shuō)”以及單獨(dú)的“合理醫(yī)生說(shuō)”與“合理患者說(shuō)”均存在缺陷，不足為取，倡導(dǎo)應(yīng)確立以“合理患者說(shuō)”為基礎(chǔ)，兼采“合理醫(yī)生說(shuō)”，同時(shí)尊重具體患者明確要求的“新折中說(shuō)”。[18]“新折中說(shuō)”的觀點(diǎn)似乎更加完美，但是其可操作性卻讓人質(zhì)疑，大大增加了醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)。理論是實(shí)踐的先導(dǎo)，理論亦來(lái)源于實(shí)踐，完善的理論應(yīng)當(dāng)具有實(shí)踐的可操作性，否則，理論只能停留于紙面。確立醫(yī)務(wù)人員是否違反告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)從社會(huì)成本的角度考慮，在醫(yī)患之間合理地配置權(quán)利義務(wù)，構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)患關(guān)系。對(duì)醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)定的過(guò)高，將會(huì)導(dǎo)致告知成本的增加，醫(yī)務(wù)人員的告知負(fù)擔(dān)過(guò)重，不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，并最終影響患者的權(quán)益；對(duì)醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)定的過(guò)低，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員忽視患者的知情同意權(quán)，犧牲患者的權(quán)益。從標(biāo)準(zhǔn)的可操作性以及我國(guó)的實(shí)踐條件考慮，合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)比較符合現(xiàn)階段在我國(guó)判斷醫(yī)務(wù)人員是否違反告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將可能影響患者作出醫(yī)療選擇的實(shí)質(zhì)性醫(yī)療信息告訴患者。目前，我國(guó)司法實(shí)務(wù)中所踐行的標(biāo)準(zhǔn)也正是“合理醫(yī)生說(shuō)”標(biāo)準(zhǔn)。

（二）損害事實(shí)

損害是指因一定的行為或事件使某人受法律保護(hù)的權(quán)利或利益遭受不利益的影響。[19]侵害患者知情同意權(quán)的損害事實(shí)是指醫(yī)務(wù)人員違反法定的說(shuō)明告知義務(wù)致使患者的人格權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)受到侵害，造成財(cái)產(chǎn)利益和非財(cái)產(chǎn)利益的減少或滅失的客觀事實(shí)。

《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之前，侵害患者知情同意權(quán)的侵權(quán)責(zé)任往往被忽視，實(shí)際上是對(duì)單獨(dú)侵害知情同意權(quán)可能造成損害事實(shí)的否認(rèn)。例如，2004年1月2日，安徽省高院出臺(tái)的《關(guān)于審理醫(yī)療賠償糾紛民事案件的若干意見(jiàn) （試行）》（皖高法[2004]11號(hào)）第23條規(guī)定：“醫(yī)療行為不存在過(guò)錯(cuò)或醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與患者主張的損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任?！边@一規(guī)定表明，只要醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，即便侵害了患者的知情同意權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不承擔(dān)賠償責(zé)任。2004年6月10日江蘇省常州市中級(jí)法院出臺(tái)的《關(guān)于審理涉醫(yī)療糾紛案件若干問(wèn)題的意見(jiàn)》（常中法 [2004]18號(hào)）第37條亦明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反告知義務(wù)，沒(méi)有造成患者損害后果，患者單純以醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵犯其知情權(quán)為由，向人民法院起訴，請(qǐng)求判令醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，不予支持?！?004年4月，北京市高級(jí)法院發(fā)布的《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》第34條亦作了同樣的規(guī)定，“沒(méi)有損害后果，患者單純以侵犯知情權(quán)為由請(qǐng)求人民法院判令醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，不予支持。”醫(yī)方違反說(shuō)明義務(wù)而給患者造成的損害，在我國(guó)司法界往往被理解為患者身體及精神的損害，而且精神損害依附于身體損害，如果不存在身體損害，則自然也不存在精神損害。[20]司法實(shí)務(wù)界的觀點(diǎn)表明，《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之前，侵害患者知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任的獨(dú)立性在我國(guó)尚未得到普遍認(rèn)可，醫(yī)務(wù)人員違反告知義務(wù)侵害患者的知情同意權(quán)，如果沒(méi)有造成患者的身體損害，往往被視為沒(méi)有損害發(fā)生，《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布從立法上徹底否定了這種觀點(diǎn)，承認(rèn)了侵害患者知情同意權(quán)造成損害事實(shí)的客觀性和獨(dú)立性。

侵害患者知情同意權(quán)的損害事實(shí)既包括現(xiàn)實(shí)利益的損害，如人身?yè)p害、精神損害和財(cái)產(chǎn)損害，也包括期待利益的損害，如最佳治療時(shí)機(jī)和最佳治療方案的喪失、間接的財(cái)產(chǎn)損失等。

（三）因果關(guān)系

侵權(quán)責(zé)任法上的因果關(guān)系，是指違法行為（加害行為）與損害事實(shí)之間引起與被引起的關(guān)系。侵害患者知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任的因果關(guān)系構(gòu)成要件仍然應(yīng)當(dāng)采取相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)。“相當(dāng)因果說(shuō)”關(guān)注的是，侵害行為的實(shí)施是否使損害發(fā)生的可能性大于沒(méi)有該侵害行為時(shí)發(fā)生損害的可能性，亦即侵權(quán)人的行為將受害人置于一個(gè)與其原有生存狀態(tài)不同的有侵害行為存在的狀態(tài)中，如果在該狀態(tài)中受害人受害的風(fēng)險(xiǎn)大于其在原有狀態(tài)中受害的風(fēng)險(xiǎn)，侵權(quán)人就增加了受害人受害的可能性，那么侵權(quán)人的行為與損害結(jié)果之間具有相當(dāng)因果關(guān)系。而當(dāng)侵權(quán)行為與損害后果之間具有相當(dāng)因果關(guān)系時(shí)，侵權(quán)人應(yīng)對(duì)由其行為引起的相當(dāng)?shù)膿p害負(fù)賠償責(zé)任。[21]相當(dāng)原因必須是損害后果發(fā)生的必要條件，并且具有極大增加損害后果發(fā)生的可能性即 “客觀可能性”，如果診療行為與患者的損害之間沒(méi)有達(dá)到這種客觀可能性，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。[22]根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第73條，“雙方當(dāng)事人對(duì)同一事實(shí)分別舉出相反的證據(jù)，但都沒(méi)有足夠的依據(jù)否定對(duì)方證據(jù)的，人民法院應(yīng)當(dāng)結(jié)合案件情況，判斷一方提供證據(jù)的證明力是否明顯大于另一方提供證據(jù)的證明力，并對(duì)證明力較大的證據(jù)予以確認(rèn)?！笨梢?jiàn)，立法對(duì)于相當(dāng)因果關(guān)系是否存在的證明采取高度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)。

（四）主觀過(guò)錯(cuò)

作為侵害患者知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件的主觀過(guò)錯(cuò)，值得討論的是這種主觀過(guò)錯(cuò)是否包括故意。有學(xué)者認(rèn)為，“醫(yī)療侵權(quán)案件是以行為人主觀存在過(guò)失進(jìn)行審理，否則法律后果的發(fā)生將發(fā)生變化，因?yàn)楣室鈧λ说纳眢w的行為將有可能構(gòu)成犯罪。醫(yī)方違反告知義務(wù)是一種過(guò)失行為，其違反了對(duì)患者應(yīng)盡的注意義務(wù)，主觀上不存在故意”。[23]醫(yī)師違反“知情同意”是違反醫(yī)師的注意義務(wù)，構(gòu)成醫(yī)療過(guò)失。[24]這類(lèi)觀點(diǎn)將知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任的主觀要件限定為過(guò)失。雖然多數(shù)情況下醫(yī)務(wù)人員違反告知義務(wù)侵害患者知情同意權(quán)的行為都是過(guò)失行為，但并不能否定特定情形下故意侵害患者知情同意權(quán)的行為。例如，藥品臨床試驗(yàn)中，為了防止患者的主觀心理對(duì)藥物效果的干擾，故意隱瞞藥品臨床試驗(yàn)的相關(guān)信息；或者有些醫(yī)院為了賺取非法利益，故意隱瞞或者夸大患者的病情的。學(xué)者趙西巨在探討知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件時(shí)，對(duì)于醫(yī)師的主觀心態(tài)也由先前所認(rèn)為的醫(yī)師主觀上有過(guò)失[25]轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)方存在過(guò)錯(cuò)（多為過(guò)失）。[26]患者知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任的主觀過(guò)錯(cuò)要件應(yīng)當(dāng)既包括過(guò)失，也包括故意。

四、侵害患者知情同意權(quán)的損害賠償范圍

（一）侵害知情同意權(quán)但沒(méi)有造成患者人身?yè)p害，亦未有診療過(guò)錯(cuò)

在沒(méi)有診療過(guò)錯(cuò)的情形下，醫(yī)務(wù)人員由于未履行相應(yīng)的告知義務(wù)侵害了患者的知情同意權(quán)，即便沒(méi)有造成人身?yè)p害后果，但卻對(duì)其人格權(quán)造成了損害。根據(jù)知情同意權(quán)侵權(quán)的獨(dú)立性特點(diǎn)，這時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者承擔(dān)獨(dú)立的精神損害賠償。這里的精神損害賠償與人身侵權(quán)損害賠償中的精神損害賠償不同，它可以獨(dú)立存在。在原告徐某訴被告中國(guó)人民解放軍某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案件中，法院認(rèn)定醫(yī)方未履行充分說(shuō)明義務(wù)，但同時(shí)認(rèn)定未履行說(shuō)明義務(wù)與患者損害后果無(wú)因果關(guān)系。法院于是判決免除醫(yī)方對(duì)患者具體損失的賠償責(zé)任，但醫(yī)方須向患者支付精神撫慰金，充分體現(xiàn)了對(duì)患者自我決定權(quán)的尊重與保護(hù)。[27]當(dāng)然，如果情節(jié)比較輕微，也可以判令醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠禮道歉，無(wú)需經(jīng)濟(jì)賠償。

該種情形下，如果因知情同意權(quán)侵權(quán)還導(dǎo)致了財(cái)產(chǎn)損害，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的財(cái)產(chǎn)損害賠償責(zé)任。在闞某、戴某訴南京某醫(yī)院侵害知情同意權(quán)糾紛案件中，某醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在胎兒彩色多普勒超聲檢查過(guò)程中未盡到充分的注意義務(wù)，侵害了二原告的知情同意權(quán)，導(dǎo)致闞某、戴某喪失了生育選擇的機(jī)會(huì)，分娩出的新生兒右手闕如。①醫(yī)療機(jī)構(gòu)除應(yīng)對(duì)二原告承擔(dān)精神損害賠償外，還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)二原告的間接財(cái)產(chǎn)損失，即因某醫(yī)院的過(guò)失導(dǎo)致?lián)嵊龤埣矁侯~外增加的費(fèi)用，如殘疾兒的殘疾器具費(fèi)用等。

此種情形下，判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體的損害賠償數(shù)額時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮相關(guān)替代診療方案的利弊，以及在患者被告知的情形下其是否仍然接受診療方案的可能性等因素。

（二）侵害知情同意權(quán)造成患者人身?yè)p害，但未有診療過(guò)錯(cuò)

在沒(méi)有診療過(guò)錯(cuò)的情形下，侵害知情同意權(quán)同時(shí)造成了患者的人身?yè)p害，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)人身?yè)p害賠償，財(cái)產(chǎn)損害賠償和精神損害賠償。例如，醫(yī)生在剖腹產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中認(rèn)定再次懷孕將威脅病人的安全，于是在手術(shù)過(guò)程中根本未征求病人同意就當(dāng)即進(jìn)行絕育手術(shù)。[28]也許絕育手術(shù)本身完全符合醫(yī)療操作規(guī)范，但是由于沒(méi)有征得患者的同意而違法侵害了患者的人身權(quán)利。這種情形下，醫(yī)生的侵權(quán)行為侵害了患者的知情同意權(quán)并導(dǎo)致了患者人身權(quán)利的損害，其賠償范圍等同于一般人身侵權(quán)的賠償范圍。

（三）侵害知情同意權(quán)同時(shí)因診療過(guò)錯(cuò)造成損害

當(dāng)患者同時(shí)主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)診療行為造成其損害，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未履行其說(shuō)明義務(wù)侵害其知情同意權(quán)時(shí)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)又存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)并且和損害后果之間存在因果關(guān)系，對(duì)于這種情形如何適用法律。有的學(xué)者主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未盡說(shuō)明義務(wù)的侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任應(yīng)當(dāng)為醫(yī)療過(guò)失責(zé)任所吸收。[29]民事賠償責(zé)任在我國(guó)是一種補(bǔ)償責(zé)任，應(yīng)防止雙重計(jì)算造成賠償高出實(shí)際的損害，由嚴(yán)重的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任吸收知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任比較科學(xué)合理。

五、醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的免除

一方面，為了尊重和保護(hù)患者的知情同意權(quán)，要求醫(yī)務(wù)人員必須盡到相應(yīng)的告知義務(wù)；另一方面，一個(gè)法律制度也不能夸張地要求醫(yī)生向病人闡明一切遙遠(yuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)檫@樣做的后果是，許多病人會(huì)拒絕實(shí)際上對(duì)其有利的手術(shù)。[30]因此，為了患者利益最大化，賦予患者知情同意權(quán)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)的特點(diǎn)，免除醫(yī)生特定情形下的告知義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)免除的特定情形可以歸納如下：（1）現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平尚無(wú)法預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)；（2）根據(jù)臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，發(fā)生率極低的風(fēng)險(xiǎn)；（3）危害極其輕微的醫(yī)療行為，常見(jiàn)的簡(jiǎn)單醫(yī)學(xué)常識(shí)，如注射會(huì)產(chǎn)生輕微疼痛，導(dǎo)致皮膚紅腫，輕度滲血等；（4）醫(yī)療緊急情形?！肚謾?quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定，“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！斌w現(xiàn)了緊急情形下對(duì)患者的保護(hù)；（5）行使醫(yī)療特權(quán)的情形。醫(yī)療特權(quán)的目的是防止信息披露對(duì)特定患者產(chǎn)生負(fù)面影響，基于治療目的、保護(hù)患者而做出的醫(yī)療信息保留。（6）為了維護(hù)公共利益的情形。出于維護(hù)公共利益的考慮，對(duì)于某些患者如傳染病人、精神病人、毒癮病人等，在未征得其同意的情形下對(duì)其采取的強(qiáng)制醫(yī)療行為不屬于對(duì)其知情同意權(quán)的侵害，醫(yī)務(wù)人員不承擔(dān)知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任。（7）患者棄權(quán)的情形。出于對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的難以理解、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，或者擔(dān)心自己對(duì)醫(yī)療信息的承受能力，患者可能會(huì)自愿放棄接受醫(yī)生的告知?；颊咦栽阜艞壷橥鈾?quán)是患者依法對(duì)自己權(quán)利的處分行為，應(yīng)當(dāng)予以尊重。

注 釋?zhuān)?/p>

① 南京市下關(guān)區(qū)人民法院（2011）下民初字第514號(hào)民事調(diào)解書(shū)。

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