肺栓塞心電圖診斷

天津港口醫院（300456）周紅

肺栓塞（pulmonary yembolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱[1]。PE病情兇險又缺乏典型表現，因此臨床誤診率、漏診率、死亡率極高，嚴重危害患者身體健康[2]。目前認為，幾乎所有有癥狀的急性PE患者，心電圖都會有不同程度的改變[3]。因此心電圖對PE的診斷具有很重要的價值。熟悉PE心電圖變化是臨床醫生必須掌握的內容。

1 PE的概況

美國PE發生率很高，每年有50萬人患有癥狀的PE，死于PE的約5萬人以上，死亡率達10%以上。在常規尸檢中，發現率約為25～30%，如用特殊的技術檢查可達60%，甚至仍是低估的，因有些栓子可能已經溶解。據上述結果，PE占臨床死亡原因第三位。據我國病理資料PE的尸檢出率為3%，日本報告為1.5%，因此東方人PE的發病率可能較低。我國阜外醫院調查，PE發病也有進行性增大趨勢。凡能及時做出診斷及治療的PE病人只有7%死亡，而沒有被診斷的病人60%死亡，其中33%在發病后第一小時內迅速死亡[4]。只有正確診斷和及時治療才能顯著降低病死率。

目前，PE急診篩查仍以心電圖、血氣分析、D-二聚體檢測、肺螺旋CT血管造影等為主。Sinha N[5]等分析了270例懷疑急性PE并進行肺螺旋CT血管造影的患者，結果發現在行血管造影前，心電圖能夠增加急性PE的診斷預測價值。PE的心電圖改變多在發病后即刻出現，隨病程的發展而呈動態變化，故心電圖對PE的診斷具有很重要的價值[6]。對可疑PE患者及早、多次描記心電圖并比較，PE的診斷率會顯著提高。

臨床上，PE多見于骨折后、手術后、產后、長期臥床患者、惡性腫瘤及充血性心力衰竭患者。血栓性深靜脈炎和深靜脈血栓是發生PE的主要原因，60%～85%的栓子是來源于下肢和盆腔靜脈[7]。近年來，臨床見到一些PE既無上述的疾患，也無長期臥床史，可能與凝血機制異常和（或）血小板功能缺陷有關。

2 PE的臨床表現

因為急性PE造成肺動脈較廣泛阻塞時，可引起肺動脈高壓，至一定程度導致右心失代償，右心擴大，出現急性肺源性心臟病。所以PE的癥狀多種多樣，但缺乏特異性。癥狀的嚴重程度亦有很大差別，可以從無癥狀、隱匿到血液動力學不穩定，甚至發生猝死。PE常見癥狀可以是以下癥狀的不同組合。

2.1 不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為PE最常見的癥狀。

2.2 胸痛包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛。PE導致的胸痛伴呼吸困難與侵及胸膜有關，與冠心病、心絞痛、心肌梗塞相比，其胸痛為鈍痛，并伴有呼吸困難。因此出現胸痛應首先做心電圖檢查，心電圖檢查是PE早期鑒別心肌梗塞診斷的標準之一[8][9]。

2.3 暈厥，可為PE的唯一或首發癥狀。

2.4 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感。

2.5 咯血，常為小量咯血，大咯血少見。

2.6 咳嗽、心悸等。

2.7 其他：發紺、低熱等。

3 PE心電圖表現的機制[10]

PE的心電圖表現主要是急性右心室擴張、肺動脈高壓。右心室擴張時心臟沿其長軸作順時針轉位，心臟在胸腔中的位置趨向于垂直。在額面上QRS向量環順鐘向運轉，終末向量轉向右上產生SⅠQⅢTⅢ，avR導聯出現終末R波，QRS電軸右偏；橫面上V1-3導聯T波倒置，ST段抬高，r波增高，順鐘向轉位。由于急性右心室擴張，心肌缺氧，可能影響右束支的傳導功能，可出現右束支阻滯。

4 PE心電圖表現

心電圖特征在很大程度上取決于記錄心電圖的時間和栓子的大小[11]。心電圖變化程度與肺栓塞嚴重程度呈正相關[12]。

4.1 SⅠQⅢTⅢI導聯出現明顯的S波，Ⅲ導聯出現明顯的Q波和T波倒置，稱為SⅠQⅢTⅢ。這是PE最經典的心電圖改變，但并不特異，除PE外，還可見于左后分支傳導阻滯、正常變異等。

4.1.1 Ⅰ導聯出現S波，發病數小時內即可出現，開始寬而淺，發展為深而窄，可持續數日至數周逐漸消失。

4.1.2 Ⅲ導聯出現明顯Q波，Ⅲ導聯呈qR、QR型（不出現QS型），Q的時間＜0.03s，Q的振幅＜1/4 R。

4.1.3 Ⅲ導聯出現T波倒置：有時avF導聯也可出現T波倒置，Ⅱ導聯T波可呈雙向。

4.2 心率增快：如出現竇性心動過速或心率比以前明顯增快。這是PE最常見、最早的心電圖改變。

4.3 右胸導聯r波增高 r/s比例增大，V2-3導聯最為顯著。

4.4 V1導聯出現qR、QR型 Kucher N[13]等發現，V1導聯出現QR波與右室功能障礙密切相關，是不良預后的獨立預測因子。

4.5 V1導聯S波變淺，底端變鈍，升支出現頓挫。這種改變可能反映早期右心室擴大及室上嵴肥厚，為比較敏感的心電圖改變，于發病后不久即可出現。

4.6 一過性右束支阻滯：V1-2甚至V3導聯可出現rsR’型或RSR’型，QRS間期＞0.12s或＜0.12s。溶栓治療后右束支阻滯可消失。

4.7 ST-T變化

4.7.1 STⅠ-Ⅱ輕度下移或呈階梯狀抬高，STⅢ輕度抬高，可呈弓背向上。

4.7.2 STV1-3抬高，可呈弓背向上，與急性心肌梗塞不同。

4.7.3 STV4-6下移，呈水平狀，有時僅見ST段水平延長，ST-T夾角變銳，反映心肌缺血。

4.7.4 V1-3T波倒置是最常見心電圖表現，持續時間也比其他心電圖表現長一些。Punukollu G等認為V1-3T波倒置是判斷急性PE患者右室功能障礙的最敏感指標。Kosuge M等發現Ⅲ導聯和V1導聯同時出現T波倒置是急性PE和急性冠脈綜合征的重要鑒別之處。

4.8 重度順鐘向轉位，過渡區左移至V5-6導聯，有時V1-6導聯均呈rS型。此種心電圖表現甚為常見，持續時間不定，從數小時到數周。

4.9 Ⅱ導聯P波增高，出現房性早搏、房速、心房纖顫、心房撲動，多為一過性。由于心率加快可引起明顯的血液動力學變化，加重已存在的心肌缺氧和循環衰竭。

4.10 電軸右偏+90～+100°：如果患者有發病前心電圖與發病后心電圖進行比較，能顯著提高PE的診斷率，同時切記，心電圖診斷一定要密切聯系臨床，脫離臨床的心電圖診斷是沒有意義的。

5 鑒別診斷

5.1 PE與急性下壁心肌梗塞的鑒別：前者僅有Ⅲ導聯出現Q波，并且Q的寬度＜0.03s，Q的振幅＜1/4 R，Ⅲ導聯出現ST段輕度抬高，Ⅰ、Ⅱ導聯ST段下移或呈輕度抬高，avR導聯出現終末R波，不符合急性心肌梗塞演變規律。后者則Ⅱ、Ⅲ、avF均出現Q波，并且Q的寬度＞0.04s，Q的振幅＞1/4 R，同時出現ST段弓背向上抬高，avR導聯出現終末r波，并且符合急性心肌梗塞演變規律。

5.2 PE與急性前間壁心肌梗塞的鑒別：前者僅V1導聯（偶爾V2）出現qR或者QR型，STV1-3段明顯弓背向上抬高，不符合急性心肌梗塞演變規律。后者V1-3導聯出現QR、QS型；STV1-3段明顯弓背向上抬高。并且符合急性心肌梗塞演變規律。

5.3 PE與左后分支傳導阻滯的鑒別：二者均有SⅠQⅢTⅢ。前者多有臨床癥狀及心動過速，右胸導聯多有明顯改變，電軸右偏，多位于+90～+100°；后者多無臨床癥狀，心率正常范圍；右胸導聯多無明顯改變，電軸右偏＞+110°，甚至120°以上。

5.4 PE與正常變異的鑒別：正常人Ⅰ導聯可出現S波，Ⅲ導聯可出現Q波，T波可倒置。若再合并持續性幼稚型T波即TV1-3倒置。其改變類似PE。不同點為正常變異者無臨床癥狀，心電圖改變長時間不變化。

總之，心電圖對肺栓塞的診斷具有重要的價值。盡早、多次描記心電圖，觀察動態變化，緊密結合臨床及其他實驗室檢查進行全面分析，綜合判斷，對PE診斷及及時的挽救患者的生命都有重大的意義。