內鏡在克羅恩病診斷中的價值分析

上海普陀區中心醫院（200062）彭雪蓮

華東醫院（200040）尹曙明

克羅恩病（Crohn's disease，CD）是一種消化道的慢性非特異性炎癥性疾病，病變以末段回腸及臨近結腸為主，多呈節段性、非對稱性分布。本研究收集近30年經結腸鏡診斷的163例CD患者的內鏡檢查結果及其臨床資料進行分析和總結。

1 材料和方法

1.1 研究對象 1981年至2011年在上海市普陀區中心醫院及復旦大學附屬華東醫院門診或住院經結腸鏡診斷的所有CD患者。CD的診斷標準、活動度、嚴重度、病變范圍、并發癥等均參照2000年成都會議制定的診治規范的標準[1]。病程計算以診斷CD之日為起點。

1.2 研究方法及內容 回顧性調查每一位研究對象的一般資料、臨床癥狀、病程、結腸鏡檢查發現的病變部位、范圍、病理結果、影像學檢查、并發癥等情況。結腸鏡檢查以插至回腸末段為終點。

1.3 統計學方法 計量資料以均數±標準差表示，計數資料以例數和百分率表示。數據處理由SPSS17.0統計分析軟件完成。

2 結果

2.1 檢出率 調查近30年間結腸鏡診斷為CD患者共163例，占同期結腸鏡檢查總數的0.48%（163/34204例）。其中，前15年結腸鏡診斷的CD患者33例，檢出率0.43%（33/7600例）；而后15年結腸鏡診斷的CD患者130例，檢出率0.49%（130/26604例）。

2.2 性別與年齡 163例CD患者中，男89例，女74例，男∶女為1.20∶1。診斷時年齡為12～86歲，平均年齡42.6±12.6歲。年齡分布以20～39歲及50～59歲年齡段患CD最多。非老年病人（＜60歲）133例，占81.60%（133/163例），老年病人（≥60歲）30例，占18.40%（30/163例）。

2.3 臨床表現 163例CD患者中，臨床首診癥狀以腹痛最多見，有91 例（55.83%），腹痛部位主要為右下腹（42例，46.15%），也可有臍周（29例，31.87%）或左下腹痛（13例，14.29%）等；其次為腹瀉56例（34.36%），每日3～6次不等，偶有10余次，大便性狀多以糊狀或水樣便為主；另有便血48例（29.45%），便秘14例（8.59%）、腹塊5例（3.07%）等。除上述消化道癥狀外，還同時伴有肛周病變9例（5.52%）及伴有腸道外全身表現。

2.4 影像學檢查 163例CD患者中，共有99例（60.74%）行全消化道鋇劑造影檢查，結果顯示病變呈節段性分布，黏膜皺襞粗亂，縱行性龕影，鵝卵石征，多發性偏心性狹窄，線樣征及瘺管形成等。并有116例（71.17%）同期行消化道CT平掃加增強或/和MRI檢查，主要表現為腸黏膜密度增高，腸壁增厚，并能顯示膿腫、瘺管及腸腔外病變。

2.5 內鏡檢查 所有CD患者中，2例因腸梗阻，結腸鏡僅分別插至升結腸和橫結腸；3例因不能耐受檢查，結腸鏡僅分別插至橫結腸和降結腸；1例因腸道準備不佳，結腸鏡插至乙狀結腸即退出；其余病例內鏡均順利插至回腸末段。根據結腸鏡及影像學檢查結果確定CD病變范圍，小腸型者70例（42.94%）、結腸型者38例（23.31%）、回結腸型者55例（33.74%），其中末段回腸和回盲部受累者68例（41.72%）。所有CD病例內鏡檢查結果，病變多呈節段性、區域性分布，病灶間多可見正常或僅輕度充血黏膜區域。

2.6 病理學檢查 163例CD患者中128例行結腸鏡下組織活檢，病理學檢查可見：病變腸段黏膜呈輕重不一的急、慢性炎癥表現，多種炎性細胞浸潤，以淋巴細胞為主，部分伴有炎性滲出、壞死，間質水腫，淋巴濾泡形成。其中有14例（8.59%）檢出非干酪樣肉芽腫，5例（3.07%）出現中-重度不典型增生，3例（1.84%）癌變。另有35例CD患者因腸壁重度病變存在出血、穿孔等危險，內鏡下未取病變黏膜活檢。

2.7 并發癥與合并癥 病程中出現6例不完全性腸梗阻、5例肛周炎性膿腫、4例肛瘺及瘺管形成、7例消化道大出血、3例腸穿孔、5例腺上皮細胞呈不典型增生（均為中至重度）、3例出現癌變。合并出現關節炎11例、膽石癥5例、眼葡萄膜炎6例、腎結石4例、脫發5例、口腔潰瘍4例等。

3 討論

CD是炎癥性腸病之一，在歐美國家較常見。近年來，亞洲地區及我國的發病率也有上升的趨勢[2]。結腸鏡檢查可確定病變的范圍、程度、分期、術后復發或活動、有無癌變，具有重要的鑒別診斷價值，已成為取代放射學檢查的首選手段[3][4]。

據報道，僅根據內鏡診斷CD的準確率可達77.3%[5]，本調查顯示內鏡診斷符合率達81.60%。前15年CD的內鏡檢出率為0.43%，而后15年該比例上升至0.49%，這一變化源于：①我國人民生活水平的改善，生活方式及飲食結構的變化；②臨床醫師對CD認識水平的提高；③尤其隨著結腸鏡等檢查手段的普遍開展和廣泛應用，提高了病變的檢出率。近年來國內外多數專家研究認為，根據臨床資料（病史、影像學等）并結合內鏡及病理學檢查，仍是目前診斷CD的主要方法[6][7]。

結合影像學資料分析，CD病變可同時侵犯胃腸道多個部位，其主要累及回腸末段和回盲部（共占41.72%），以小腸型和回結腸型者為主（共占76.69%）。本組統計肛周病變共9例，包括：肛周炎性膿腫、肛瘺及瘺管形成等。

傳統觀念認為，CD為非連續性多灶病變，內鏡下可見到侵襲、破壞性病變（各型潰瘍形成等）以及修復、增殖性病變（假性息肉、卵石征、腸腔狹窄等）。但臨床上由于個體差異和受治療及內鏡醫師檢查經驗等因素的影響，有時僅憑內鏡下觀察仍難于與UC相鑒別[4]。提醒注意的是：在UC右半結腸炎型、區域性結腸炎型可表現為假性不連續或跳躍性病變，內鏡下為正常黏膜，而此處內鏡下活組織檢查仍可見UC的緩解期或炎癥修復后的改變，有利于鑒別。本組有12例內鏡初診為CD，后經多次內鏡隨訪和活檢最終確診為UC。

我國結核發病率高，而CD的臨床表現、病變部位和病理形態等方面與腸結核更為相似，因此與后者鑒別常常困擾著臨床醫師[8][9]。腸結核者多有腸外結核病史和結核中毒癥狀，血腺苷酸脫氨酶活性升高，病理基礎為閉塞性血管炎，故便血少見，內鏡下病變亦為跳躍性，潰瘍較深，呈環形分布，尤其腸黏膜炎癥相對較輕，假息肉少見[9]。而若伴有腸外表現如：腸瘺、腸壁或器官膿腫、肛周直腸病變、活動性出血、腸穿孔等并發癥或病變切除后復發，則多應考慮CD[8]。值得注意的是，根據病理學檢查兩者均為肉芽腫性疾病，腸結核為干酪樣壞死，CD是非干酪樣壞死性肉芽腫。本次調查有14例（8.59%）CD檢出非干酪樣肉芽腫，檢出率明顯低于Molnar T等報道的21%～60%[10]，檢出率低的原因主要是CD肉芽腫小而孤立（微肉芽腫），并不持續存在，多見于兒童和疾病早期組織中，且常位于較深的固有膜深層及臨近淋巴濾泡和淋巴管內，在漿膜層較易檢出，其次為黏膜下層，黏膜層更少，故建議進行多次內鏡下多部位黏膜（包括正常黏膜）深鑿活檢以提高檢出率。

CD內鏡表現并非特異，常依靠黏膜活檢進行病理診斷。無論CD侵犯胃腸道的哪一部位，其基本的病理學改變均相似，如全腸壁性炎癥、深達腸壁肌層的裂隙樣縱形潰瘍、黏膜下層增寬、非干酪樣壞死性肉芽腫、淋巴細胞聚集等病理學表現均支持CD的診斷。因此病理活檢可進一步證實和提高內鏡診斷的可靠性及準確性。而Geboes K報道，CD病變的不同時期，如早期急性病變期、中間期以及慢性增殖期，內鏡活檢標本組織學改變也存在很大差異，難以根據一次組織學檢查確定診斷，定期隨訪顯得尤為重要。

結直腸癌變是CD最嚴重的并發癥之一。Von Roon AC等薈萃分析顯示：與正常人群相比，CD致癌變（包括：小腸、結直腸、腸外癌及淋巴瘤）的危險性增加了20倍，其中小腸罹患的相對危險度大于結直腸（28.4vs2.4）。Delaunoit T等認為CD相關性結直腸癌與一般類型結直腸癌相比，5年生存率大致相似（54%vs53%），而發病年齡相對年輕（48歲），腫瘤病灶在結直腸的分布更趨平均（癌灶位于結腸脾曲遠端占55%vs78%），病因考慮與病變黏膜從不典型增生發展到腺癌序列發生改變等機制有關。我們調查發現累積CD癌變3例（1.84%），另有5例（3.07%）出現中-重度不典型增生，其病程均在10年以上，程度屬重度，與Maykel JA等報道相仿。因此對于起病早、病程長（8～10年以上）、病變廣泛而嚴重的CD患者以及伴有原發硬化性膽管炎、結腸癌家族史的患者都需行結腸鏡監測及病理學檢查，建議鏡檢間隔時間為6～12個月。盡管結腸鏡檢查并不能降低CD癌變死亡率，但它可降低患結直腸癌的危險，且可能提高CD癌變后的5年生存率。

綜上所述，結腸鏡檢查對結腸和末端回腸的CD有重要的診斷價值，但仍應強調與臨床、影像學和組織病理檢查相結合，將有助于提高CD診斷的準確性。