中藥注射劑與西藥注射劑配伍應用的合理性

天津市第一醫院（300232）苗莉莉

1 中藥注射劑的發展及應用

目前，我國中藥注射劑已覆蓋21個省市的1400多家醫院，年銷售額約為200億元，進入2010年醫保目錄和基本藥物目錄基層版的中藥注射劑品種分別為46支和8支。從1941年我國自行研制第一支中藥注射液“暴潑利爾”開始，中藥注射劑在危急重癥的搶救工作中成績顯著。

中藥注射劑是20世紀中期國內研發推出的一種新制劑。隨著產品的研制和工藝的改進優化，目前已開發出解表劑、清熱開竅劑、清熱除濕通痹劑、回陽益氣復脈劑、扶正劑、活血養血劑和腫瘤制劑等各個大類。其中清熱解毒劑是注射劑市場中的重要品種之一，這類藥物具有抗菌、解毒的作用，同時避免了抗生素類藥物所產生的耐藥性和對腎的損害等副作用，從而得到醫學界的推崇，也進一步擴大了現代中成藥、天然藥物的使用范圍。

2 常用中藥注射劑藥品不良反應發生情況

相對于西藥，中藥使用相對安全，但其藥品不良反應客觀存在，而其中尤以注射劑特別是供靜脈注射或滴注的藥物發生率較高。夏春梅[1]對2004～2008年在醫院因使用中藥制劑發生藥品不良反應的125例患者進行統計，其中因靜脈滴注給藥引起者99例（79.20%）。符忠策[2]對某醫院2007～2008年中藥注射劑臨床使用中出現的不良反應進行分析，174例涉及18種中藥注射劑，其中發生不良反應前3位的分別是注射用七葉皂苷鈉、注射用葛根素和注射用血塞通，分別出現103例，19例和7例，占總的不良反應的59.2%，10.92%和4.02%。高代夏[3]對醫院2005年1月～2009年12月164例涉及中藥制劑不良反應病例報告進行統計，結果靜脈給藥的有146例，占89.02%。孫巧鳳[4]對所在醫院門診輸液室2007～2009年中藥注射用不良反應報告進行分析，認為中藥注射用不良反應可防可控，應重視患者用藥過程中的監護。

馮艷霜[5]統計發現，在1999～2001年國內期刊報道的187例中藥過敏反應中，由注射劑給藥引起的109例，占58.29%。王玉榮等[6]所在醫院1993～2003年12月有中藥不良反應報告167例，其中中藥注射劑引發的100例，占59.88%。周踐等[7]報告，在124例中藥不良反應中，由注射劑引起的109例，占87.90%。賈毅婕等[8]報告，在1995～1999年國內主要醫藥期刊報道的68例過敏性休克中，有60例由中藥注射劑引起，占88.24%。王忠壯等[9]報道1997～2001年全國中藥藥品不良反應報告中，注射劑在品種上雖只占32.18%，但在例數上卻占到了68.71%，說明中藥注射劑在中藥不良反應中的多發性和普遍性。黃芳華[10]指出國家標準中收載的72種以及近幾年批準上市的中藥注射劑，幾乎均引起不良反應，且清熱解毒和活血祛瘀類不良反應多于扶正補益類，但不良反應具有不可預知性。

3 中藥注射液引起不良反應的原因

3.1 藥物本身原因 中藥注射劑原料種類繁多，成分復雜，加工炮制質量標準不統一，制劑、制備工藝復雜，影響因素多。

3.2 護士操作原因 注射劑的應用均需通過護士執行。如果護士對藥物的性能、作用機理、用法用量、使用注意以及可能發生的不良反應不了解，又不清楚患者有無藥物過敏史和既往使用的過敏藥物，在注射藥物前，沒有認真對藥物包裝、外觀質量進行檢查，觀察其有無破損、滲漏，瓶蓋是否松動，是否過期，溶液有無沉淀、渾濁、顏色加深等情況，就立即給藥，就容易產生不良反應。

3.3 患者差異 種族及個體差異：藥物特別是中藥，對不同種族和不同個體的患者，其作用或副作用是不盡相同的。年齡及性別因素，用藥的依從性，社會因素等都可影響。

3.4 藥物的使用原因 臨床用藥時注意觀察病人用藥后的反應，注意用藥療程、病人的病情以及中藥注射劑的禁忌癥、注意事項，臨床用藥有以下幾點問題：

3.4.1 使用不對癥 “發燒用清開靈針，感染用雙黃連粉針，這似乎已經是某些中醫和西醫師不成文的用藥法則。這種不遵循中醫辨證論治理論，機械地以藥對癥的用藥方法，是導致‘醫源性’中藥注射劑不良事件的原因之一。”魯衛星認為，這相當于將中醫的熱證與西醫的感染性炎癥劃等號，但在臨床上，這個等號并不完全成立，套用化學藥研究模式的中藥醫學教育網搜集整理藥理作用與客觀層次的中藥功能是有區別的。以感冒為例，中醫將感冒分為風寒感冒、風熱感冒等，治療風熱感冒的藥物不適用于風寒感冒。

3.4.2 不遵循中醫用藥規律 中藥注射劑同樣應該辨證應用。因為中藥注射劑是根據中醫理論組方，用現代工藝提取而生產的，所以其應用應該以中醫理論為指導。尤其應按辨證施治的用藥原則，嚴格區別中醫藥學中的功能與西藥的藥理作用的概念，嚴格區分中醫藥學中主治與西醫適應癥的概念，不能簡單地按藥品說明，不經辨證地盲目用藥。使用中藥注射劑時應注意異病同證或同病異證等情況，只有對證用藥，才能做到中藥注射劑的合理應用。

3.4.3 不適當的聯合用藥 2004～2005年收集到的中藥注射劑不良反應病例報告進行統計和分析后發現，3414例中藥注射劑不良反應中，兩種以上藥品聯合用藥發生不良反應的有1762例，占51.61%；其中1例為5種中藥注射劑聯合使用。

3.4.4 中藥注射劑多為組方配伍使用 其中單味藥的成分就已十分復雜，再與其他注射劑聯合使用，將增加其安全風險。由于中藥注射劑還是一個新劑型，臨床缺少中藥注射劑與西藥注射劑配伍的知識和經驗，二者的不合理配伍尤其值得關注。

3.4.5 超劑量應用 臨床一些醫生認為中藥比較安全、副作用小，多用點少用點無所謂。在使用中藥注射劑時，超出說明書規定最大用量的現象很普遍。這是導致不良事件發生的重要原因。

長期使用中藥注射劑也會產生不同程度的不良反應，且用藥時間過長易使藥物在體內蓄積而引起中毒或者產生藥物依賴性。如牛黃解毒注射液具有清熱解毒的功效，長期使用則會導致中毒。

在不少中藥注射劑的說明書上，大多注明使用該藥時需要加一定量液體稀釋，按照說明書執行是比較安全的。超出說明書規定的用藥濃度則易出現不良反應。因此應嚴格按照說明書用藥，避免超量應用；中藥注射劑都有用藥療程，當療程結束時應及時停藥。而且，應嚴格控制滴注速度，滴注過快會導致藥物局部濃度過高，可使不溶性顆粒在毛細血管內聚積、堵塞而導致頭暈、疼痛、刺激性皮炎等；滴注過慢，中藥注射劑容易發生水解、氧化、變色、pH值改變而導致不良反應的發生。

3.4.6 中、西藥注射劑配伍應用后易發生的問題

3.4.6.1 pH值改變引起的變化 中藥注射劑成分復雜，pH值過高或過低均能使某些成分的溶解度降低或溶膠狀態被破壞而析出沉淀；生物堿、皂甙、氨基酸等成分也可能因pH值的改變發生氧化、水解、縮合等反應出現渾濁、沉淀、變色或產生氣泡等現象，則藥物不能使用。

3.4.6.2 某些中藥注射劑含有抗原性物質中藥注射劑中有些成分如蛋白質、生物大分子等具有抗原性或半抗原性，與其他藥物相互作用后或在其代謝過程中，也可產生抗原性物質，這些物質與機體作用后就可能引起過敏反應，嚴重者可危及生命，過敏體質或有藥物過敏史者和年老體弱的患者在應用中藥注射劑時應特別注意。

3.4.6.3 熱原量的疊加 各種注射液中均存在一定量的熱原，中藥注射劑用量一般較大，在與其他西藥注射劑或輸液配伍后，易造成熱原量的疊加超過藥典規定限量。

上述是中藥注射劑與西藥注射劑配伍應用不合理時，發生不良反應和輸液反應的主要原因。

4 加強中藥注射劑合理配伍應用可采取的措施

4.1 加強藥師對臨床用藥時的監督指導 在靜脈藥物配置中心，藥師著重加強對中藥注射劑與西藥注射劑配伍應用醫囑的審核，通過藥師對輸液醫囑的督導，減少輸液中的重復用藥、超劑量用藥、不合理用藥等現象，進一步保證患者的輸液安全。

4.2 加強對過敏體質患者的用藥觀察，科室醫護人員加大巡查力度 對過敏體質的患者，做到詳細詢問過敏史，輸液時盡量單品種使用中藥注射劑；對高敏體質者，用藥前做過敏試驗，并嚴格控制滴速，嚴密進行用藥期間的觀察。

4.3 加強合理用藥知識宣傳 藥劑科多途徑收集中、西藥注射劑配伍經驗和配伍禁忌知識。

4.4 中成藥注射劑溶媒選擇 中藥制劑多為復方制劑，成分復雜，其應用還認識不足，重視不夠，在臨床運用中，應加強防范意識。同時注意藥物質量，如果出現混濁、沉淀、變色等現象不得使用，并且盡量避免多藥混合同用，做到密切觀察病情，發現異常及時進行有效治療，防止不良反應的發生和加重。

綜上所述，只有加強了中藥注射劑與西藥注射劑配伍應用的合理性，降低了不良反應的發生，才能極大提高臨床的整體醫療水平，為發展民族中藥注射劑做出貢獻。