經陰道骶棘韌帶固定術治療盆腔器官脫垂45例

西安市第四醫院婦科 （西安710004）

張順倉 李東紅 梁 軍 呼紅英 張曉星 武 兵

盆腔器官脫垂（POP）是嚴重影響中老年婦女健康和生活質量的常見病。女性發生盆腔臟器脫垂的危險性達30%～50%［1］，而子宮切除術后陰道殘斷脫垂的發生率達0.2%～43%［2］，特別是子宮脫垂患者單獨行子宮切除后陰道殘斷脫垂的發生率更高。目前治療陰道頂端脫垂的手術方法眾多，其中骶棘韌帶固定術能維持陰道的正常解剖軸向，保留陰道的功能，不影響患者的性生活，是一種理想的手術方式。骶棘韌帶固定術有經腹和經陰道途徑，經腹手術手術視野暴露清楚，操作簡單，但手術創傷大，術后恢復慢。經陰道的骶棘韌帶固定術（VSSLF）具有操作簡單創傷小、恢復快等優點，逐漸被用于盆底重建。我院于2009年2月至2010年10月采用經陰道骶棘韌帶固定術治療陰道頂端脫垂患者45例，取得了良好的效果，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 45例患者，年齡49～75歲，平均55.6歲；44例已絕經，產次1～7次，平均3.51次。采用盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）進行分期［3］，Ⅳ度8例、Ⅲ度30例、Ⅱ度7例，45例中陰道頂端脫垂2例，子宮脫垂43例。45例均合并有不同程度的陰道前壁和（或）后壁脫垂，13例合并張力性尿失禁。合并有高血壓病9例、糖尿病7例。

2 手術方法 采用全麻、腰硬膜聯合麻醉。患者取膀胱截石位，其中38例按常規方法行經陰道子宮切除術，然后行經陰道骶棘韌帶固定術：陰道頂端脫垂7例于一側陰道后壁頂部下方1c m粘膜下注入生理鹽水200 ml，并逐漸向直腸側間隙深入，一邊注水一邊進針，注水量達200 ml，縱行切開陰道后壁黏膜2c m；用吸引器分離陰道壁和直腸間隙，中號S拉勾將直腸壁向對側推移，陰道平板拉勾顯露陰道側后壁，吸引器很容易進入直腸側間隙，即可觸及坐骨棘；置入陰道前后壁拉鉤，暴露坐骨棘與第四、第五骶骨側緣之間的骶棘韌帶；自骶棘韌帶距坐骨棘突內側1.0～1.5c m處，縫合2針，第2針縫合于第1針內約1c m處，固定陰道頂端（保留子宮者則將縫線縫合于同側的骶主韌帶上）。一般僅行單側的SSLF即可達到目的，因大多數人習慣用右手，加之左側有乙狀結腸，所以，多數選用右側SSLF。如果陰道頂端組織足夠寬，也可行雙側SSLF。SSLF操作一般不困難，有其他盆腔器官脫垂可同時行相應的矯正術。

3 結 果 45例盆腔器官脫垂患者均成功實施了經陰道骶棘韌帶固定術，45例均同時進行了陰道前壁和（或）后壁修補術，10例有壓力性尿失禁者同時進行了尿道后韌帶折疊術。術中出血量50～150 ml，平均120 ml，45例患者中無1例發生術中、術后大出血或臟器損傷。有3例術后腰骶部和臀部疼痛，但術后2～3周均癥狀緩解。45例患者術后均恢復良好，術后病率8.6%（3例），所有患者的陰部突出、下墜感消失，有性生活者感到其質量明顯改善。術后無1例復發，目前隨訪時間達24個月者35例，患者無自覺癥狀，陰道頂端及子宮按照POP-Q分度法均為0度，其余患者在密切隨訪中。

討 論

1 骶棘韌帶的解剖特點 骶棘韌帶位于盆腔后半部側，位置恒定，粗壯有力，是陰道殘斷懸吊的有效附著點。1958年德國的Seder即描述了骶棘韌帶固定術。1971年美國Nichols等詳細報道了骶棘韌帶固定術治療陰道穹隆和子宮脫垂，使得該技術得到推廣。2004年我國魯永鮮報道了陰式子宮切除同時行骶棘韌帶固定術治療盆腔器官脫垂［4］。骶棘韌帶懸吊術是將陰道頂端懸吊于骶棘韌帶，同時將陰道上段提高至肛提肌板以上。在治療陰道穹隆和子宮脫垂短期有效率達90%以上，即使在4年后其有效率維持在80%左右［5］。目前經陰道骶棘韌帶懸吊術治療陰道穹隆脫垂的效果沒有任何爭議，是治療陰道穹隆脫垂的有效方法［6］。由于子宮切除術后陰道穹隆脫垂發生率較高，目前有人報道，骶棘韌帶懸吊術和作為子宮切除術的一種輔助手段以防止術后發生陰道穹隆脫垂但也有不同觀點。

2 經陰道骶棘韌帶固定術的優點 ①操作簡單，易于掌握，手術安全并發癥少。②局部創傷小，出血少，效果持久。③術后陰道有足夠的長度，能保留陰道功能，維持陰道的正常解剖軸向以及能恢復滿意的性生活等，也可以保留子宮。不需要游離正常陰道粘膜，局部創傷小，效果相對持久可靠。④骶棘韌帶位于正常宮頸的穹窿部位，懸吊后可以恢復陰道穹窿的正常解剖位置。⑤手術時可以同時矯正尿失禁與腸膨出，是首先考慮的手術途徑，尤其適用于老年體弱的患者。⑥網片在盆底重建手術中的應用越來越廣泛，但網片存在價格昂貴，且術后可有網片侵蝕、感染、陰道分泌物增多、陰道僵硬、膀胱排空和排便障礙、性交不適等并發癥發生。本術式術中用10號不可吸收線固定陰道頂端，形成牢固的瘢痕粘連，費用低，較少存在上述并發癥，本組有3例術后腰骶部疼痛，但術后2～3周左右均癥狀緩解。⑦與腹腔鏡下骶棘韌帶固定術比較，該術式能用手直接從陰道觸摸到骶棘韌帶，能直接辨認骶棘韌帶，增加手術的準確性；與經腹部骶棘韌帶固定術比較，該術式手術創傷小，無腹部瘢痕，術后無腸粘連或腹痛等并發癥；從并發癥和患者短期恢復情況上看，經陰道途經明顯優于開腹手術，但是否比腹腔鏡手術更有優勢，因缺乏比較資料而仍有爭議，有待進一步研究。本組45例患者均經陰道完成該手術，無1例發生術中大出血，術中、術后無1例需要輸血，術后隨訪主觀治愈率及客觀治愈率均為100%，目前隨訪時間達24個月者有35例，未發現復發患者，提示經陰道骶棘韌帶固定術是安全有效的。

3 經陰道骶棘韌帶固定術要點和技巧 經陰道骶棘韌帶固定術有兩個難點：一是骶棘韌帶的分離暴露，二是縫合。骶棘韌帶走行于尾骨肌內，從坐骨棘向后延伸到骶骨，位置較深，靠近盆腔的后壁，骶棘韌帶周圍有直腸和豐富的血管神經，術中有血管神經損傷和直腸周圍血腫的可能，操作不當可能有直腸穿孔、陰部內動脈出血、骶叢血管損傷、坐骨神經和陰部神經損傷等并發癥發生。根據我們的經驗，在切開陰道粘膜前，在陰道后壁直腸旁與盆壁間隙之間注入生理鹽水200 ml，以液體分離其間隙，可以更好地暴露骶棘韌帶并明顯減少術中出血。術中應避免不適宜牽扯和切除，減少和避免術后并發癥。術中中號S拉勾將直腸拉向內上方，陰道平板拉勾自骶棘韌帶下暴露陰道及盆腔后壁，充分暴露右側骶棘韌帶，判斷坐骨棘的具體部位。明確坐骨棘后，用組織鉗鉗夾骶棘韌帶，組織固定有力。縫合骶棘韌帶時進針的深淺、距離要合適，縫合過深，可能會損傷坐骨神經和血管，造成術后一側大腿疼痛和術中大出血，縫合過淺，則強度不夠，容易發生撕裂，導致手術失敗，一般縫合厚度在5～10 mm為宜。我們認為，常規縫合1針，但重度脫垂或重度子宮脫垂應縫合2針，以增加其接觸面達到加強其支撐的效果，第1針要距離坐骨棘1.5c m處，第2針位于第1針內約1.0c m處，避免損傷陰部神經和血管。縫合骶棘韌帶前應先用組織鉗將其鉗夾牽拉以確認是否為骶棘韌帶，避免將縫線未縫合到骶棘韌帶而僅僅縫合在周圍筋膜組織上。縫線不宜用吸收線，應用不可吸收的、有足夠強度的10號絲線。在手術中要特別注意對陰道結構及其周圍組織、筋膜和韌帶的保護和恢復。縫合時骶棘韌帶縫合的一針是關鍵，縫合時縫合深度必須合適，縫合過淺，可能造成強度不夠，容易發生撕裂，而導致手術失敗，縫合過深容易損傷坐骨神經和血管，我們的體會是縫針穿過骶棘韌帶的2／3厚度即可，縫針穿過后可提拉縫線，這時縫線無法從骶棘韌帶上撕脫。本組45例患者術中無1例患者發生坐骨神經損傷和術中大出血。用非吸收線穿過陰道壁，縫合的深度必須足夠，需穿過陰道粘膜下層，但勿縫穿粘膜層，縫合的張力必須合適，如果縫合后張力過大就可能發生術后疼痛，嚴重影響患者的生活，尤其是性生活。張力過小，就可能達不到治療效果。我們的體會是縫合后手觸陰道頂端無明顯張力為佳。經陰道骶棘韌帶固定術往往只懸吊一側骶棘韌帶，本組45例患者中，有3例出現術后牽拉樣疼痛。

總之，隨著人口的老齡化和生活水平的提高，人們對生活質量的要求也越來越高，POP患者的就診率也逐年上升。經陰道骶棘韌帶固定術為盆底重建提供了一種安全、簡單、有效的微創手術方式。但術者必須熟悉盆底結構，必須有熟練的經陰道手術技能。

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［2］Toozs-Hobson P，Cardozo L.Management of vaginal vault pr olapse［J］.Br J Obstet Gynaecol，1998，105（1）：13-17.

［3］樂 杰.婦產科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2009：343-344.

［4］魯永鮮，劉 憙，周 寧，等.陰式子宮切除同時行骶棘韌帶固定術治療盆腔器官脫垂［J］.中華婦產科雜志，2004，39：627-628.

［5］Hewson AD.Transvaginal sacrospinous colpopexy for posthysterecto my vault prolapse［J］.Aust NZJ Obstet Gynecol，1998，38：318-324.

［6］Cr uikshank SH，Muniz M.Outco mes study：A co mparison of cure rates in 695 patients under going sacrospinous ligament fixation alone and with other site-specific procedures-A 16-year st udy［J］.Am J Obstet Gynecol，2003，188（6）：1905-1515.