3D-CTA對顱內動脈瘤的診斷價值和治療的臨床分析

寧夏自治區石嘴山市第一人民醫院神經外科 （石嘴山753200）

樊繼軍 段 強▲ 席學禮 謝丙豪 董 磊 陳 磊 方占海 姬 明

近些年來，隨著多排螺旋CT和計算機軟件的不斷開發和利用，三維CT血管成像（3D-CTA）因其諸多優點正越來越多的被應用于臨床，用于診斷并指導顱內動脈瘤的治療。本文對臨床懷疑為顱內動脈瘤的32例患者行3D-CTA掃描，并進行圖像的容積重建（VR）。探討3D-CTA在顱內動脈瘤診斷和治療中的應用。

資料和方法

1 一般資料 收集2008年10月至2011年9月間在我院就診，臨床疑診為顱內動脈瘤的32例患者，其中男性17例，女性15例，年齡41～68歲，平均51歲。32例患者中以急性蛛網膜下腔出血入院28例，以顱內血腫入院2例，以頭痛入院1例，以眼瞼下垂入院1例。Hunt-Hess分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級10例，Ⅲ級5例，Ⅳ～Ⅴ級2例。

2 掃描方法 32例患者均于發病2h至24h內使用Philips 16層螺旋CT掃描機進行3D-CTA檢查。掃描前先行頭顱定位，取平行前顱底的鞍底為起始面，視積血腦池部位向上掃描，一般為7c m。經肘靜脈由高壓注射器注入碘普羅胺注射液100 ml，注射速度2.5 ml／s。掃描條件為140KV，250 mA，層厚1.5 mm，螺距1，重建間隔1 mm。將掃描數據傳輸至計算機工作站進行VR重建。

3 圖像分析與評估 由經驗豐富的放射科和神經外科醫生對原始圖像進行分析：剪切，去除露骨，遮擋血管；對Villis環周圍諸血管逐條梳理，找出動脈瘤及載瘤血管；從不同角度觀察，測量瘤體，瘤頸，指向，子瘤及有無分葉，毗鄰血管，與骨質的關系，模擬手術入路。

結 果

本組32例患者3D-CTA共檢出31例37個顱內動脈瘤。大小在4～11 mm范圍內。其中前交通動脈瘤19例，大腦中動脈動脈瘤11例，頸內動脈顱內段動脈瘤3例，后交通動脈瘤3例，基底動脈分叉處動脈瘤1例。多發動脈瘤患者5位，其中4位是前交通動脈伴大腦中動脈各一個動脈瘤，一位是雙側大腦中動脈伴后交通動脈各一個動脈瘤。1例3D-CTA陰性者后經數字減影血管造影（DSA）診斷為大腦后動脈動脈瘤。32例患者中2例Hunt-HessⅣ-Ⅴ級者因拒絕手術死亡。4例家屬要求轉入上級醫院行介入或手術治療。余26例行開顱動脈瘤夾閉手術。手術中參照術前圖像分析結果，按模擬手術入路逐步操作。解剖載瘤動脈暴露瘤頸，動脈瘤夾夾閉動脈瘤。術后復查CTA清楚的顯示了動脈瘤夾及載瘤動脈的情況。26例患者共夾閉29個動脈瘤。手術后恢復良好19例，生活自理6例，重度殘疾1例。

討 論

顱內動脈瘤是神經外科常見病，約80%～90%破裂后造成急性蛛網膜下腔出血，2周累計再出血率約為20%，再出血病死率達70%［1］。自從1927年Moniz發明了腦血管造影術后，至今80余年的時間里一直是顱內動脈瘤診斷的“金標準”，尤其是DSA出現后更加鞏固了這一地位。近幾年，3D-CTA作為一種無創血管檢查技術對顱內動脈瘤的早期診斷和指導治療很受重視。2004年美國馬薩諸塞州總醫院Hoh等認為對于破裂和非破裂動脈瘤在診斷和制定治療計劃時3D-CTA可以取代DSA；在沒有進行DSA檢查的情況下，基于3D-CTA直接進行治療也是安全和可靠的［2］。

3 D-CTA在顱內動脈瘤破裂急性期診斷時的快捷、簡便、安全、經濟已經得到廣泛認可。急性自發性蛛網膜下腔出血患者入院后無需特殊準備便可進行3D-CTA檢查。我院32例患者檢查平均耗時不超過30 min，這就能最大限度為患者爭取治療時間。DSA是一項有創性操作，存在較多禁忌證，操作頻繁，耗時長，費用高，受輻射量大。文獻報道，DSA有1%的神經系統并發癥和0.5%的永久性神經功能缺失的危險。在出血的最初6h內，DSA檢查有可能誘發腦血管痙攣，動脈瘤破裂再出血［3］。本組病人在行3DCTA檢查過程中無一例出現動脈瘤再次破裂。當患者病情危重（Hunt-HessⅣ-Ⅴ級）不能行DSA檢查，也可以行3D-CTA檢查，以明確診斷［4］。

3 D-CTA診斷顱內動脈瘤最近的文獻報道敏感性在96%～100%之間，特異性在98%～100%之間［5］。本組32例患者經3D-CTA共發現37個動脈瘤，除死亡及轉上級醫院治療的6例外，剩余26例29個動脈瘤均在手術中證實。顱內動脈瘤好發于顱底動脈環的大動脈分叉或分支處（92.2%）。前交通動脈，頸內動脈顱內段，后交通動脈，大腦中動脈分叉部，基底動脈分叉處均為好發部位，約占顱內動脈瘤70%。3DCTA依據蛛網膜下腔出血范圍平掃定位，掃描范圍可以完全包括這些好發部位。VR技術是最新，最復雜的重建技術，它將以往的表面遮蓋法重建（SSD），最大密度投影重建（MIP）等技術結合［6］。使圖像更清晰，更有立體感。閱片者可以在計算機上隨意多角度旋轉，梳理載瘤動脈，觀察瘤體大小、位置、形態、指向，與周圍毗鄰血管及顱底骨質結構的關系。測量相關數據，為術前準備動脈瘤夾（包括臨時阻斷夾），術中選取合適動脈瘤夾作準備。本組患者術中最終選取的動脈瘤夾均在術前準備的范圍內。即節約了手術時間又避免了反復換夾導致瘤體破裂出血。手術醫生手術前應該親自觀察、測量VR圖像，在三維影像下虛擬手術入路，在這個過程中術者術前腦海中就已經建立動脈瘤的立體形象，做到心中有數從而手術中減少盲目、無效操作，縮短手術時間，取得滿意效果。本組26例29個動脈瘤術中所見均與術前VR圖像指導相一致。

本組1例3D-CTA陰性，后經DSA確診為大腦后動脈動脈瘤。我們認為這主要因為急性蛛網膜下腔出血后顱內血管會出現痙攣、變細，尤其是載瘤動脈［6］。當3D-CTA掃描層厚小于血管直徑時由于容積效應，血管清晰度會降低。另外，顱底骨質及顱內鈣化在VR圖像重建過程中會產生偽影，影響動脈瘤的檢出率，這與Song等的觀點相一致［7］。DSA是加壓血管造影，對腦動脈末梢及側枝循環了解更優于3 DCTA。作者體會這對手術中血管阻斷部位，阻斷時間，判斷手術后血流代償十分有意義。本組4例因家屬要求轉上級醫院，因為已經行3D-CTA檢查確定了動脈瘤，所以轉診過程中避免了誘發瘤體破裂的誘因，使患者安全轉院。也為上級醫院治療爭取了時間。所以在一些基層醫院無DSA情況下，3D-CTA更是篩查、診斷動脈瘤的首選方法。3D-CTA作為一種無創檢查可廣泛用于腦血管病手術后隨訪。本組患者術后均行3D-CTA復查、隨診效果滿意。

綜上所述，我們認為3 D-CTA在顱內動脈瘤診斷和指導治療中意義非凡。尤其是對急性發病，高度懷疑顱內動脈瘤破例出血的患者更實用。在基層醫院無DSA情況下應首選。

［1］沈建康.顱內動脈瘤手術治療的現狀和前景.中華神經外科雜志，2005，21：641-642.

［2］Hoh BL，Cheung AC，Rabinov JD，etal.Results of a prospective protocol of computed tomographic angiography in place of catheter angiography as the only diagnostic and pretreat ment planning study for cerebral aneurys ms by a co mbined neurovascular tea m.Neurosurger y，2004，54：1329-1342.

［3］Heiser man JE，Dean BL，Hodak JA，etal.Neurologic co mplications of cerebral angiography.AJNR Am J Neuroradiol，2007，15：1401-1411.

［4］Goddard AJ，Tan G，Becker J.Co mputed to mography angiography for the detection and characterization of intracranial abeurys ms：current status.Clin Radiol，2005，60：1221-1236.

［5］諸葛啟訓，陳偉建.3D-CTA在急性破裂顱內動脈瘤診斷和治療中的應用.中華神經外科雜志，2007，23：403-406.

［6］方 兵，蔣定堯，晁 明，等.應用容積重建成像三維CT血管造影方法診斷顱內動脈瘤.中華醫學雜志，2003，83：1867-1870.

［7］Song JK，Nii mi Y，Bris man JL，etal.Si multaneous bilateral inter nal carotid arterd 3Drotational angiography Am J Neuroradiol，2004，25：1787-1789.