淺低溫體外循環下不停跳心內直視術治療房、室間隔缺損223例

陜西中醫學院第二附屬醫院心胸外科（咸陽712000）

解洪濤 張 順 田永倉 柏本健

分析心臟跳動下房、室缺體外循環手術的特點，總結本科從2006年12月至2010年12月，對223例單純房、室缺做了不阻斷升主動脈，心臟跳動下房、室缺體外循環心內直視手術，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 2006年12月至2010年12月在本院行不阻斷升主動脈，心臟跳動下房、室缺體外循環心內直視手術223例，其中心功能Ⅰ級158例，Ⅱ級65例，年齡4～56歲，平均年齡12歲，男140例，女83例。其中房間隔缺損107例，室間隔缺損116例。心臟彩超提示中度肺動脈高壓39例，其余為輕度。直接縫合修補181例，補片修補42例。

2 手術方法 胸骨正中切口，縱劈胸骨開胸，按常規建立體外循環，體外循環過程中，維持鼻咽溫32±1℃，并行循環后自然血流降溫，心包內不置冰屑，同時減慢或停止輔助呼吸，平均動脈壓維持在6.65～9.33k Pa（50～70 mm Hg），僅阻斷上下靜脈，不阻斷升主動脈，不灌停跳液，心臟在持續氧合血流灌注下，緩慢空跳（40～50b／min）而不做功。心內主要操作完成后即開始升溫。縫合右心房最后一針打結前，膨肺，使右心房溢血排氣，防止氣栓形成。心臟手術完畢即可停機，不需作輔助循環。

結 果

全組心臟手術操作完畢即可順利脫機，轉流中血氣分析及血鉀均在正常范圍。轉機時間：20±16 min；平均動脈壓：8.5±1.5 mm Hg；中心靜脈壓：12±3c m H2O；不需作輔助循環。術中3例發生室顫，經升溫或電擊恢復竇律。術后3～6 h撤離呼吸機，54例使用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺進行輔助治療，術后引流量：200±60 ml；27例病人出現輕度血紅蛋白尿，術后24h內消失。5例肋間血管出血，再次剖胸止血治愈。全組患者無栓塞，低心排，停搏等并發癥。術后2～3周出院，，隨訪2個月至4年，患者無明顯臨床癥狀，無晚期死亡，29例心前區可聞及2／6～3／6級收縮期雜音。超聲心動圖復查無殘余分流。其余患者門診復查心臟超聲均未見殘余分流，胸片結果提示心胸比率較術前明顯縮小，心功能0～Ⅱ級。

討 論

心內直視手術常規采用停跳法，這種傳統的方法只能減輕心肌再灌注損傷的程度，并不能完全消除缺血再灌注損傷。近幾年心臟外科研究常溫心臟冠脈搭橋手術［1，2］，而國內92年創用的淺低溫心臟不停跳心內手術則打破傳統，視為更貼近生理狀態下的新興的心肌保護措施和新的心臟手術技術［3］。不阻斷，不停跳行體外循環手術，術中有高流量的輔助循環，左心通過房缺或室缺與外界相通，左心幾乎沒有負荷。試驗證明，心臟空跳時心肌需氧量減少50%～60%，心肌供血量比平時高43%。其優點為：①淺低溫有效地保護了體外循環“控制性休克”狀態，心臟和肌體均在同溫血灌注中，保持著較接近生理狀態的有氧代謝、酸堿平衡和電解質代謝，能有效維持心肌組織內環境和細胞膜系統的穩定，無溫差對心肌影響［4］，減少術后因體溫偏低導致周圍血管痙攣產生微循環障礙［5］。②不阻斷冠脈血流、不灌注冷停跳液，心臟空跳，全身和心臟都得到持續的氧合血流供應，心臟不受高鉀、中深低溫較大溫差的影響，不受停跳、室顫、復蘇的非生理性打擊，無心臟按壓、電除顫等機械損傷，改善了術中心肌缺血缺氧，消除了心肌缺血再灌注損傷，以及心臟局部冰霄降溫所致心肌凍傷，有很好的心肌保護效果［6，7］，能最大限度保護心功能。③不需安置停跳液裝置及配制停跳液，術畢即可停機，不需輔助循環，手術及心肺轉流時間僅為停跳法50%，簡化了手術過程，省時、省錢、方便。④體外循環輔助心臟跳動下，能夠動態觀察心內畸形的糾正情況和效果，瓣膜啟閉情況，減少殘余分流的發生率，及時發現和糾正傳導組織損傷。明顯縮短手術時間，延長心臟對心內操作的耐受時間，尤其是對與復雜先心病及心功能很差的病人則有重要意義。

不停跳存在的顧慮和問題：①術野回血多。由于心臟處于跳動狀態，整個手術過程中從冠狀靜脈竇和左心房始終有血回流，助手需較好地利用左右心內吸引，做到既要保證有足夠的血液平面，又要保證有較滿意的術野顯露。②紅細胞破壞增多。本組中有27例病人出現血紅蛋白尿，可能與頻繁使用左右心吸引有關。術中加強配合，盡量縮短手術時間，調整吸引強度，減少血液的機械性破壞。③發生氣栓危險。合并左向右分流畸形者術中有發生氣栓危險，手術過程中主動脈高灌注流量，使主動脈內的壓力始終高于左心內壓力，主動脈瓣處于關閉狀態，氣體一般不會進入體循環。在術中采用頭低足高位，保證左心一定血容量，避免吸引器伸入左心吸引，讓麻醉師膨肺在血液溢出切口狀態下打結。必要時可于主動脈根部常規插冷停跳灌注針，以便排氣和引流，避免氣栓并發癥。④手術操作難度增加。在心臟跳動下做心內手術有一定的難度，對辨別心內結構既有幫助也有影響。對于上下腔型ASD，或伴有合并畸形確感手術有困難者，或縫合不確切者，可改為停跳下手術，不必強求不停跳。

低溫體外循環心臟不停跳手術，臨床應用確實收到良好的效果。雖然存在一些欠缺，但作為一種新的手術技術和心肌保護的方法，對其基礎理論和臨床實踐值得進一步研究和探討。

［1］Lichtenstein SV，Kassa m AP，Dalati HE，etal.War m heart Surgery，J Thorac Cardiovasc Surg，1991，101：269-274.

［2］Shennib H，Allan GL.Akin J.Safe and effective method of stabilization for cor onar y arter y bypass grafting on the beating heart，Ann Thorac Surg，1997，63：988-992.

［3］顧瑞華，于昂，王仲倫，等.體外循環心臟不停跳下心內手術.天津醫藥，1992，2：105-107.

［4］何 巍，林 輝，陳銘伍，等.心臟跳動中二尖瓣置換術，中華外科雜志，1996，34（11）：678-680.

［5］楊 波，杜 莉，耿希剛.嬰幼兒室間隔缺損并發肺動脈高壓92例手術治療，陜西醫學雜志，2009，38（1）：53-54.

［6］何 巍，林 輝，鄭寶石，等.淺低溫體外循環心臟跳動中施術對心肌保護的實驗研究［J］.中華胸心血管外科雜志，2001，17（2）：96-98.

［7］張素英，于荔.心內直視手術體外循環中血漿D-二聚體測定［J］.鄭州大學學報：醫學版，2002，37（2）：237-238.