老年人群心肺復蘇的預后及相關因素

周蘇明

每年全球有超過百萬人發生心跳驟停，盡管心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)技術日益普及，也成功地挽救了許多患者的生命，但CPR的總體預后仍然較差，在急診室行CPR患者的存活出院率約為15%～20%，而在院外行CPR患者的存活出院率＜5%。對老年人來說，CPR后的存活率顯著低于其他年齡段人群，且影響預后的因素較多，現討論如下。

1 年齡與性別

較多的資料顯示，老年人CPR的預后較差，年齡的增加與預后呈負相關。不同年齡段老人的復蘇成功率分別為：60～69歲為8.1%，70～79歲為7.1%，≥80歲為3.3%;另有研究顯示，＜80歲、≥80歲和≥90歲人群CPR后的存活出院率分別為19.4%、9.4%和4.4%。

有人認為年齡并不是影響老年人CPR預后的主要原因，誘發心跳驟停的心律失常類型對存活率影響大，如室性心動過速(室速)/心室顫動(室顫)預后較好。但進一步的調查顯示，即使在室速/室顫誘發的心跳驟停患者中，存活率仍然隨著年齡的增加而降低。

有限的資料顯示，性別與老年人CPR的預后無關。

2 機體儲備功能

隨著年齡增長，機體的儲備功能下降，并常存在一些基礎疾病。心跳驟停前有心衰病史的老人占42%，而中年人僅為18%，導致老年患者對CPR的有效性下降，顯著影響CPR的預后。與老年人相比，中年成人具有較好的生理儲備，能夠耐受較長時間的CPR并能經受住復蘇后并發癥，因此存活率高于老年人。

3 心電節律

調查發現，在心源性心跳驟停中，由室速或室顫誘發的心跳驟停的復蘇成功率高于其他原因導致的心跳驟停。

文獻報道CPR時有心電節律的患者存活出院率僅為3.8%，而其中大多數是室性心律失常，在具有室顫的心跳驟停患者中，24%的老年患者及30%較年輕的患者存活出院。較多類似的報道支持室速/室顫是老年人CPR存活率的重要影響因素，其存活率高于心搏停止、心動過緩或無脈性電活動。

4 罹患的疾病

Johnson等對552例接受CPR的患者調查顯示，存活出院率為14.9%，但罹患膿毒癥、腫瘤、胃腸道出血的患者存活出院率為0。較多的資料均支持患有腫瘤、卒中、膿毒癥、肺炎、心衰、腎衰或胃腸道出血的患者CPR的存活率很低，甚至接近于0，可能是這些疾病使CPR無效。

5 院前急救體系與現場復蘇

有研究發現，院前急救體系或急診醫療服務體系(EMS)的可獲得性不是增加老年人CPR存活率的重要因素。

對老年患者存活者與非存活者的比較發現，有目擊者和復蘇的時間是存活率的預測因素。有目擊者的心跳驟停是院外心跳驟停預后的獨立影響因素;而復蘇時間較短則有較多的生存機會。老年CPR存活者其復蘇時間＜20 min。如心跳驟停后無復蘇時間＞5 min，其存活率低于無復蘇時間≤5 min者。

6 心跳驟停發生的地點

老年人群院外心跳驟停的存活出院率(0.8%)顯著低于院內心跳驟停者(6.5%)，而且存活者發生心跳驟停時都有目擊者。老年人院外CPR的存活率隨增齡而下降。

對于院內CPR的預后，不同地區、不同研究的結果不盡相同。

與社區老人相比，居住在護理院的老人其CPR后的預后較差。Applebaum等調查了117例在護理院發生心跳驟停并接受CPR的老人及580位在社區心跳驟停并接受CPR的老人，兩者的存活出院率有較大差別(2%比11%)。作者認為，居住在護理院的老人身體更虛弱，較少受益于CPR。其他的一些研究也得到類似的結果。總的來說，護理院老人的CPR存活率較低，在2%～5%，且大多數存活者遺留有功能和認知障礙及并發癥。誘因為室顫及有目擊者的心跳驟停CPR存活率較高。

7 復蘇后臟器功能

一部分CPR后存活的患者尤其是老年人會遺留某些并發癥，如認知和器官功能障礙，有的患者長期或永久性昏迷。心跳驟停后綜合征包括：心跳驟停后腦損傷;心跳驟停后心肌功能障礙;全身性缺血再灌注反應;機體功能持續惡化。CPR后早期存活的患者如果有意識障礙或臟器功能損害，其最終存活機會顯著低于無上述損害者。盡管誘發因素為室性心律失常的心跳驟停患者和心跳驟停后數分鐘就接受CPR的患者存活率較高，但以年齡配比的話，老年患者的存活率仍低于對照組，且老年存活者的機體和情感生活質量評分較低。因此，老年人臟器功能減退，CPR后容易出現器官功能障礙，這不但使生活質量明顯降低，也影響遠期預后。

8 倫理

患者本人和家屬的意愿也會對心跳驟停的最終結局產生一定的影響。通常情況下，患者家屬會要求醫務人員對心跳驟停的老人實施CPR，尤其是在不知道患者本人事先立有“不施行復蘇”遺囑的情況下。一些老人有“不施行復蘇”的意愿。Adams和Snedden對100位住院老人的調查顯示，即使在81%的人相信復蘇成功率＞50%的情況下，仍有44%的老人簽署“不施行CPR”的協議。Murphy等對退休社區老人進行問詢調查發現，41%老人表示如果發生心跳驟停愿意實施CPR;但當得知僅有10%～17%的存活率時，只有22%的老人愿意實施CPR;在被告知有慢性病存在的情況下復蘇成功率為0～5%時，只有5%的老人愿意實施CPR。

綜上所述，老年人CPR的預后較差，且受多種因素影響，機體儲備功能、基礎疾病、復蘇后器官功能障礙會降低存活率;室性心律失常誘發的心跳驟停復蘇成功率較高;EMS的可獲得性不是增加老年人CPR存活率的重要因素，但有目擊者和CPR時間較短者存活率較高;院外心跳驟停的存活出院率顯著低于院內心跳驟停，發生于老年護理院的心跳驟停存活率低于社區;倫理因素對預后有一定的影響。