慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞癥35例臨床分析

陜西省子洲縣人民醫院（子洲718400） 高澤林 焦文妤

慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期以咳嗽和呼吸困難為主要表現，血栓栓塞事件可導致咳嗽及呼吸困難，肺栓塞被認為是COPD急性加重的另一個常見原因。近幾年來我們收集觀察資料完整的COPD合并肺血栓栓塞癥（PTE）患者35例，現就其臨床特點分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本次收集的35例慢性阻塞性肺病（COPD）合并肺血栓栓塞癥（PTE）患者診斷均符合《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》診斷標準，及中華醫學會呼吸病分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標準，其中，男23例，女12例，年齡46～84歲；COPD病史4～32年，合并冠心病12例，高血壓15例，房顫5例，腦梗死5例，糖尿病4例，下肢靜脈曲張3例，惡性腫瘤2例。

2 臨床表現 35例患者均表現為不同程度的呼吸困難，咳嗽、咳痰加重，同時有胸悶，心悸22例，發紺12例，發熱13例，咯血10例，胸痛7例，胸腔積液6例，暈厥3例，雙下肢水腫5例，血壓下降2例，下肢深靜脈血栓形成2例，肺部可聞及干濕羅音12例，頑固性右心衰5例，肺動脈第二心音亢進5例。

3 實驗室及輔助檢查 動脈血氣分析：本組33例有低氧血癥，PaO2＜60mm Hg，合并低碳酸血癥、PaCO2＜35mmHg 20例，合并呼吸衰竭、PaCO2＞50 mmHg 2例。D－二聚體檢測（D－dimes）：D－二聚體＞500μg／L 33例。X線胸片或CT掃描檢查：肺周圍可見形態不一、浸潤性陰影20例，肺部紋理稀疏、纖細，肺透明亮度增強16例，肺門動脈擴張及肺動脈段膨出15例，胸腔積液6例。心臟彩超檢查：右室擴大、右室運動減弱12例，三尖瓣返流5例，肺動脈增寬，肺動脈壓增高15例。心電圖檢查：SIQⅢTⅢ5例，右胸導聯（V1～4）T波倒置9例，右束支阻滯11例，竇性心動過速17例，房顫5例。

4 治療及預后 35例患者均給予臥床、控制感染、解痙平喘、化痰等對癥處理，常規監測呼吸、脈搏、血壓，心電、動脈血氧飽和度等生命體征，低氧血癥者給予吸氧，氧療效果差者行無創呼吸機輔助通氣，進行積極抗凝治療，有溶栓指征者行溶栓治療。大面積肺血栓栓塞持續靜脈滴注基因重組型人組織纖溶酶原激活劑50mg，2h行溶栓治療，繼以抗凝治療，其余行單純抗凝治療。具體用法：皮下注射低分子肝素10ml／kg，2次／d，連用5～10d；注射1～3d后，開始口服華法林，起始劑量5mg／d，以后3～5mg／d，與低分子肝素重疊應用至少5d。每日定時監測凝血酶原時間國際標準化比率，當比率達2～3h停用低分子肝素。本組治愈22例，好轉9例，死亡4例，其中2例因合并晚期肺癌，放棄進一步治療而死亡。

討 論

肺血栓栓塞癥（PTE）為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。COPD患者入院診治時往往已是重癥或極重癥，由于長期缺氧、高碳酸血癥、酸中毒及紅細胞增多，加重了血管內皮損傷，微循環淤滯，進入血栓前期。COPD血栓栓塞發生機制可能以下因素有關［1］：①血液淤滯，如伴有心律失常更易形成血栓；②紅細胞壓積升高；血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM在反復支氣管肺感染后增加；血纖維蛋白原增加；缺氧、酸中毒一方面使血小板聚集增加導致血液凝固性增加，全血粘度增高。③肺血管壁損傷：COPD急性發作期，缺氧、感染和細菌毒素對血管壁的直接損傷。可見，COPD患者多因長期慢性缺氧導致毛細血管內皮細胞功能損害，紅細胞增多，血液呈高凝狀態，同時心肺功能下降，活動減少，靜脈回流障礙，使肺栓塞成為COPD的一項獨立危險因素［2］。COPD本身易合并細小動脈原位栓塞，同時COPD患者多為老年者，吸煙者比例高，活動少，長期低氧血癥，繼發紅細胞增多、血液高凝、血管損傷等都為PTE的繼發危險因素［3］。

肺栓塞與COPD臨床表現都可有咳嗽、呼吸困難、低氧、下肢水腫、肺動脈壓高，存在右心負荷重等右心功能不全的表現，常規檢查缺乏特異性。特別是COPD急性加重和PTE都可非特異性地表現為胸膜炎性疼痛、呼吸急促、心動過速、暈厥及發熱等。有學者比較了合并PE的和未合并PTE的COPD患者的臨床表現，結果在呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽及心悸等方面未發現顯著差異［4］。也有學者研究表明［5］，合并有PTE的COPD患者更可能表現為胸痛和暈厥，而更少的表現為咳嗽或者咳膿痰。一般情況下，COPD急性加重的患者除呼吸困難加重之外，尚有呼吸系統感染的臨床表現，如咳嗽、咳痰增多，或咳膿痰，發熱，肺部聽診可聞及干濕羅音，胸部影像學變化等。當COPD患者呼吸困難急性加重、但缺乏上述呼吸系統感染征象，可能是COPD合并PTE的主要臨床特點。

COPD患者通常表現為阻塞性通氣功能障礙，動脈血氣分析的特點是缺氧合并二氧化碳潴留。在急性加重期間，二氧化碳潴留將增加。PTE的患者由于栓塞引起的氣道痙攣、肺順應性下降、肺水腫等原因，導致低氧血癥和肺泡－動脈血氧分壓差P（A－a）O2升高，并由于過度通氣，導致發生低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。COPD急性加重和COPD合并PTE這兩種疾病都可以出現低氧血癥，缺乏特異性，但是通常COPD引起的低氧血癥可以通過抗感染、解痙、氧療或者正壓通氣所糾正，然而PE的患者由于嚴重的通氣／血流比例失調氧療效果欠佳。因此當COPD患者呼吸困難急性加重，血氣分析PaCO2降低5mmHg或者更多，一般治療不能糾正時，應考慮發生血栓栓塞的可能性。

D－dimes是交聯纖維蛋白的特異性降解產物，檢測D－dimes水平是迅速而特異地評價凝血－纖溶和血栓－栓塞狀態的有效方法，但D－dimes水平的升高，并不僅僅是血栓性疾病的特異性表現，很多因素可以影響D－二聚體結果，如手術、創傷、腫瘤、妊娠、炎癥性疾病、周圍血管病變以及高齡等，故其陰性預測意義更大，一般而言，D－dimes正常可基本排除肺栓塞，D－dimes是檢測COPD＋PTE的一種初篩辦法，若指標很高則高度懷疑，若正常則不能完全排除之。

心肌損傷標志物腦鈉肽（BNP）主要由心室合成分泌，刺激其分泌的條件主要是心室負荷增加和（或）室壁張力增加。PE發生時，其血管床堵塞超過30%就會出現肺動脈壓升高，超過50%可引起急性右心衰竭；故檢測血BNP濃度可間接反映病情的嚴重程度BNP的檢測對于提示呼吸困難是心源性還是肺源性具有一定的參考價值。

COPD的X線通常表現為肺容積增大和過度通氣，PTE的X線表現為肺不張和少量的胸腔積液。對于COPD和PTE的鑒別胸部X線檢查缺乏特異性，但是對于區分其他原因引起的急性呼吸困難例如肺炎、胸腔積液、肺水腫及氣胸等具有參考價值。放射性核素肺通氣／灌注掃描、螺旋CT增強掃描、肺動脈造影等特異的檢查，增強CT掃描簡單無創、可重復進行，是目前診斷PTE較敏感和最安全、快捷的影像檢查手段項目。不僅可顯示肺血管情況，其他肺部感染等病變也可明確顯示，對疑有PTE者推薦為首選檢查項目。

為減少COPD合并PTE的誤診漏診，對于下列情況均需進行篩查：①COPD患者呼吸困難急性加重，但缺乏呼吸系統感染征象且不能完全用原發疾病解釋時，患者自覺癥狀重而體征輕，甚至有瀕死感，可能是COPD合并PTE臨床特點［6］。② 活動后呼吸困難而無急性心功能衰竭體征，常規的抗炎平喘治療不能緩解；③低氧程度明顯加重或反復發作性低氧，而PaCO2不高甚至下降，氧療效果差，甚至難以糾正的低氧而需無創呼吸機治療。④COPD合并不明原因的暈厥。⑤ 長期臥床，伴有下肢不對稱水腫。

總之，對可疑患者應及時行D－二聚體、心電圖、動脈血氣分析、超聲心動圖、X線胸片等檢查，對高度懷疑者盡快行胸部肺動脈造影（CTPA）、MRI、肺動脈造影等特異性檢查，以進一步明確診斷，減少誤診、漏診，降低病死率。

［1］ 王 斌，胡錫仙，李曉勇.慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞癥臨床分析［J］.中國初級衛生保健，2011，25（5）：133－134.

［2］ 李 艷.慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞癥原因分析［J］.中國醫藥科學，2011，1（16）：57－59.

［3］ Rizkallab J，Man SF，Sin DD.Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD：a systematic review and meta－analysis［J］.Chest，2009，135（3）786－93.

［4］ Tillie－Leblond I，Marquette CH，Perez T，et al.Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease：prevalence and risk factors［J］.Ann Intern Med，2006，144：390－396.

［5］ Rutschmann OT，Cornuz J，Poletti PA，et al.Should pulmonary embolism be suspected in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Thorax，2007，62：121－125.

［6］ 韓 玲.急性肺血栓栓塞癥漏診l3例臨床分析［J］.中國當代醫藥，2009，16（9）：155.