老年急性非結石性膽囊炎患者的診斷與治療

吳偉新 童賽雄 沈衛星 崔恒官

（1.復旦大學附屬中山醫院青浦分院普外科，上海 201700；2.復旦大學附屬中山醫院普外科，上海 200032）

急性非結石性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC）常發生于創傷、大手術、休克、嚴重感染及多次輸血等應激狀態后。近幾年，隨著人口老齡化加劇，AAC發病率越來越高，特別是在患有糖尿病、高血脂及心血管疾病的老年人群中。AAC發病急，病情發展快，保守治療經常無效，其出現膽囊壞死、穿孔等并發癥可能性較大，患者病死率高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月—2011年12月復旦大學附屬中山醫院青浦分院治療54例老年急性非結石性膽囊炎患者，其中男性25例，女性29例；年齡61～86歲，平均69.6歲。其中有4例發生于創傷、大手術后，包括全胃切除術后及賁門癌根治術后合并胃動力障礙綜合征3例、外傷性脾切除術后1例；其余50例無明顯創傷、大手術、休克、嚴重感染及多次輸血等應激狀態。按手術距發病時間的不同，將患者分為≤48h組和＞48h組。

1.2 癥狀及體征 4例患者表現為右中上腹隱痛或脹痛，伴發熱、惡心、嘔吐；體征較輕，僅有右中上腹壓痛，無明顯肌緊張及反跳痛，無皮膚鞏膜黃染，病程1～5d，逐漸加劇。其余50例患者發病急，病程3～46h，右中上腹痛劇烈，有明顯腹膜炎體征，5例患者伴有鞏膜黃染。

1.3 輔助檢查 B超和（或）CT檢查均提示膽囊增大，囊壁增厚，49例膽囊內無結石；5例患者膽總管稍擴張，直徑在8～9mm；36例患者膽囊周圍有積液。

1.4 并存的老年性基礎疾病情況 合并高血壓38例，糖尿病36例，高血脂29例，冠心病24例，慢性阻塞性肺疾病12例。

1.5 治療方法 患者入院后即接受包括禁食、抑酸、補液、糾正水電解質和酸堿平衡等治療，聯合應用廣譜抗生素。監測患者心、肺等重要臟器功能并完善手術前準備。46例患者行剖腹膽囊切除術，其中5例伴膽總管擴張者加行膽總管切開探查、T管引流術，8例患者行膽囊造瘺術。其中≤48h組36例，＞48h組18例。

1.6 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

54例老年急性非結石性膽囊炎患者的手術距發病時間≤48h組和＞48h組的臨床與術后病理特征比較見表1。

表1 不同手術時機AAC患者術后并發癥、術后病理和死亡情況比較［n（%）］

3 討 論

AAC是指在圍手術期未發現膽囊結石的急性膽囊炎，占急性膽囊炎病例的2%～9.5%［1］。一般認為AAC的發病與缺血再灌注損傷、炎癥前介質效應、正壓通氣、膽汁潴留等因素有關。AAC的病因包括：（1）膽囊供血不足；（2）膽道細菌感染；（3）膽道系統自身的疾患；（4）膽囊排空障礙。老年人AAC的患病率隨著年齡增高而升高，急性膽囊炎患者中，70歲以上患者占13%～50%，80歲以上患者占38%～55%［2］。因為老年人常伴有糖尿病、動脈粥樣硬化、高血壓，血管管腔狹窄甚至堵塞，導致膽囊血運障礙，因此AAC發病較急，病情進展快，膽囊壞疽和穿孔較一般患者發生早且多。在本研究中，手術距發病時間＞48h組患者的膽囊壞疽、穿孔的發生率明顯增高。

老年AAC常因為癥狀的不典型或原發病的掩蓋而被漏診、誤診。老年人如有以下情況應考慮AAC可能：（1）有慢性膽囊炎或膽管畸形史者；（2）較大創傷或手術后出現持續性右上腹痛者；（3）右上腹癥狀雖然不明顯、體溫不高但一般情況差，有休克表現者。體格檢查多表現為右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，可捫及腫大的膽囊或膽囊周圍炎性包塊，腹腔穿刺可吸出膽汁樣液體。實驗室檢測白細胞計數明顯增加，中性粒細胞百分率＞85%。B超檢查常顯示膽囊增大，膽囊壁厚＞4mm，膽囊周圍有液區。本研究中患者行B超檢查的有54例，其中49例確診。CT檢查也是確診的有效手段，尤其適用于腹痛或發熱原因不明確的患者。本研究中8例患者行CT檢查，確診6例。

由于老年人一般情況差，基礎疾患多，病情較復雜，急診手術風險大，臨床醫師常寄希望于保守治療，但老年人保守治療往往不能奏效，從而延誤治療。手術治療是唯一能控制病情發展的措施，手術時機的選擇至關重要。不同手術時機對老年人AAC的預后有明顯影響，病程越長，膽囊壞疽、穿孔及術后并發癥和病死率均隨之增加［3］，本研究支持了該論點。在臨床實踐中，有些患者從發病到手術歷時較長，術中炎癥腫脹黏連明顯，解剖困難，勉強手術可能會增加手術并發癥，可行膽囊造瘺或部分切除術等治療，同時根據術中情況放置合適的引流。對一些身體條件不能耐受長時間手術的患者也可行膽囊造瘺或部分切除術。本研究中有8例患者因身體或術中解剖因素改行膽囊造瘺術，順利完成了手術。

總之，AAC一旦明確診斷，應在完善手術準備的基礎上盡早手術，并根據患者情況及病變程度選擇手術方式，對于身體條件較差或者術中解剖困難的可行膽囊造瘺或部分切除術等治療方式。

［1］ 高根五.結石性膽囊炎與非結石性膽囊炎處理的異同［J］.醫師進修雜志（外科版），2004，27（9）：3－5.

［2］ 楊學全，楊俊霞.老年急性膽囊炎的外科治療［J］.河北醫藥，2009，31（15）：1938－1939.

［3］ 戴途，李建平，陳波，等.急性非結石性膽囊炎的診治分析［J］.中國臨床醫學，2008，15（1）：80－81.