數字減影血管造影對不明原因消化道出血的診斷和治療價值

王劍 程潔敏 凌躍新

（復旦大學附屬中山醫院消化科，＊介入科，＊＊普外科，上海 200032）

經胃鏡、腸鏡、消化道造影檢查均不能明確診斷的消化道出血稱為不明原因消化道出血，其出血部位大多位于下消化道，臨床上往往表現為遷延、反復、長期的便血、隱血，病情嚴重時可致患者貧血，甚至可危及患者生命［1］。我院自上世紀80年代末起就利用數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和介入技術對此類疾病進行診斷并結合外科手術予以治療。本研究對近年來67例在我院行DSA的不明原因消化道出血病例進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月—2011年7月因不明原因的消化道出血在我院行DSA的67例患者，其中男性41例，女性26例；年齡24～79歲，平均年齡58歲。所有患者從診斷消化道出血至行DSA造影的時間為2月個～6年；其中4例由于首次DSA造影無法明確診斷，治療效果不佳而行第2次DSA造影，2次DSA造影間隔時間為2～6個月。所有病例中，67例行胃鏡檢查，45例行結腸鏡檢查，29例行鋇劑灌腸檢查，均無陽性發現。67例患者中行同位素檢查14例，其中9例提示有下消化道出血病灶。

1.2 造影檢查前準備 患者均進行血常規、出凝血功能檢查，要求血紅蛋白≥60g／L，凝血酶原時間≤18s。所有病例在血管造影檢查和介入治療前生命體征平穩。

1.3 器械和方法 造影機采用GE公司、Siemens公司的和Philips公司的DSA機。采用Seldinger法常規穿刺患者右側或左側股動脈，用4～5F鞘進入股動脈后，換用4～5FRH，Cobra，SM1或RLG導管作腸系膜下動脈、腸系膜上動脈、腹腔動脈造影。采樣速度≥6幀／s。為方便起見，先行一級分支血管造影，如發現出血病灶或可疑出血病灶時，再行選擇性或超選擇性血管造影。為避免膀胱區造影劑積聚對DSA造成影響，一般造影次序為先行腸系膜下動脈造影，后行腸系膜上動脈，再行腹腔動脈造影，必要時行胃左動脈和胃十二指腸動脈。造影速率及劑量采用低流速高劑量的原則，一般為2～6 mL／s，總量10～20mL。造影時間分為動脈期、實質期和靜脈期。如未發現病變，再加作雙側髂內動脈以及隔動脈造影。

如發現出血病灶，則用垂體后葉素2～4U加0.9%氯化鈉液40mL用微量泵以0.2U／min從導管內灌注，20min后造影復查。如出血停止或明顯減少，則按原劑量或減量至0.1U／min灌注，持續60min。再次復查，如出血停止可拔管，改用靜脈滴注垂體后葉素，每日10U，持續1～2d；對于仍有出血者則加倍劑量注入，灌注20～30min后，如停止出血則按前述方法用維持量灌注，如繼續出血則停用垂體后葉素。如果出血病灶可以近期（1～6d）外科手術切除，則留置廢一小段金屬導絲（長約5 cm）于分支靶血管內；如果出血灶允許作栓塞治療，則從導管注入明膠海綿顆粒或聚乙烯醇（polyvingl alcohol，PVA）顆粒，如當天手術，直接于分支靶血管內留置導管。

診斷為腸系膜上靜脈分支出血的病例，直接作經皮肝門靜脈穿刺進入腸系膜靜脈分支后造影，如發現出血征象，則用不銹鋼圈栓塞。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 出血病灶的DSA表現 67例（71例次）造影中有共8例（11.9%）造影劑溢出于血管外，其中小腸2例、結腸6例，DSA表現為逐漸增大的小片狀造影劑聚集，可見腸道表面黏膜影，并可隨腸道蠕動而運動，后期緩慢消失；有17例（25.4%）表現為在動脈期病灶部位可見動脈血管增多，表現為粗細不等、紊亂和結節狀的血管影；有5例（7.5%）表現為末梢血管受壓、移位及血管包繞；有9例（13.4%）表現為出血部位血管痙攣；有7例（10.4%）表現為血管狹窄、管壁不規則；有18例（26.9%）表現為實質期病變部位有均勻或不均勻的斑片狀較濃的染色；有24例（35.8%）可見靜脈早顯；有4例（6.0%）靜脈期顯示腸系膜緣腸壁內靜脈曲張迂曲；1例（1.5%）表現為腸系膜分支靜脈增粗、曲張；有1例（1.5%）表現為動脈血管瘤樣擴張。

所有病例中，DSA發現出血病灶29例，占43.3%；38例未發現異常，占56.7%。

2.2 出血病灶的處理

2.2.1 在29例DSA發現異常出血灶的病例中，小腸出血者11例（37.9%），結腸出血者18例（62.1%）。29例病例中，除1例腸系膜分支靜脈曲張和1例腸系膜動脈瘤作介入處理外，其余的27例均行外科手術切除且經病理證實。

2.2.2 診斷為小腸出血的11例病例中，1例腸系膜靜脈出血病例行經皮肝門靜脈穿刺進入腸系膜靜脈分支后造影，發現造影劑直接外溢征象，診斷為異常空腸靜脈曲張，用不銹鋼圈栓塞（圖1）。

除1例腸系膜上動脈多發動脈瘤作不銹鋼圈栓塞外，其余的小腸出血病例在外科手術切除前，5例在垂體后葉素灌注后置入定位導絲，4例直接置入定位導絲。手術病理結果證實為小腸憩室1例，小腸血管畸形7例，小腸平滑肌肉瘤1例。在用導絲定位的9例小腸出血病例中，有1例于定位后2d手術，術中未能找到導絲；術中攝片，發現導絲移位；再次作術中DSA，用導管定位后手術切除。

2.2.3 結腸出血的18例病例中，對6例有直接出血征象的病例進行垂體后葉素的灌注，對3例診斷為結腸腫瘤的病例進行明膠海綿顆粒或PVA顆粒栓塞；對診斷為結腸血管畸形的11例病例中的9例進行導絲定位，2例行導管直接定位，然后手術切除。手術病理結果證實為結腸血管畸形11例，結腸腫瘤7例。

2.2.4 在29例出血病例中，腫瘤性出血8例（27.6%），非腫瘤出血21例（72.4%）。

圖1 異常空腸靜脈曲張出血病例實際操作

3 討 論

不明原因消化道出血約占消化道出血的5%～20%［2］。消化道出血大多可以經內窺鏡檢查和鋇劑消化道造影等明確診斷。但部分病例不適宜作內窺鏡檢查或鋇劑檢查，此外大多平坦型病變即使做了常規檢查也難以明確診斷，對這部分病人，明確出血部位及原因就變得十分重要。

膠囊內鏡檢查對不明原因消化道出血的診斷具有一定價值。Das等［3］發現81%的不明原因消化道出血病例可經膠囊內鏡確定出血來源，但由于膠囊內鏡對圖像解讀者的要求較高，且膠囊通過腸腔時不能按需要減慢速度或調整角度，檢查費用較高，故臨床上難以廣泛應用。

同位素99mTc－RBC掃描技術對胃腸道活動出血具有較高的敏感性，當出血量為0.1～0.2mL／min時，即能檢測到同位素從血管內外溢到腸腔。可適用于間隙性出血的病例［4］。但是，同位素掃描不能提示確切的出血部位，所以其臨床應用的價值有限。

DSA的減影技術和動態回放，能較好地顯示病變部位的血管在動脈期、實質期、靜脈期的改變，對診斷下消化道出血有重要的價值。DSA診斷消化道出血的最可靠直接征象是造影劑溢出于血管外，表現為出血區域逐漸增大的小片狀造影劑聚集，如果造影劑涂抹在胃腸道腔內的表面，可見胃腸道表面黏膜影，并可隨胃腸道蠕動而運動，后期緩慢消失。本研究中，僅11.9%病例有直接征象。間接征象往往是引起出血的原發病征象。由于病因不同，造影表現的間接征象也有所不同。原發病的征象大致如下：（1）原發病為腫瘤：本研究中有8例腫瘤病例，動脈期在病灶部位可見粗細不等、紊亂和結節狀的血管影，部分病例有血管移位、包繞、痙攣、狹窄、管壁不規則甚至斷裂；實質期可見病變部位有均勻或不均勻的斑片狀較濃的染色；動脈后期或實質期可見靜脈早顯；（2）血管畸形：本研究中有18例，動脈期可有供血動脈異常增多、增粗，末梢血管杵狀擴張及迂曲，動脈期見靜脈早顯；實質期可見毛細血管不規則團絮狀、片狀染色；部分病例靜脈期顯示腸系膜緣腸壁內靜脈曲張迂曲；（3）憩室：本研究中有1例，其DSA表現與血管畸形難以鑒別，動脈期有動脈血管增多，實質期有病灶染色，并且動脈期和實質期內可見靜脈早顯。手術前未能診斷為憩室而診斷為小腸血管畸形，手術中發現為憩室出血；（4）腸系膜上靜脈分支出血：本研究中有1例，表現為腸系膜上靜脈分支異常增粗；（5）動脈瘤：本研究中有1例，表現為腸系膜上動脈多發瘤樣擴張。所有間接征象中，動脈期病灶部位血管增多、紊亂、靜脈早顯較為重要，這些征象在腫瘤、動靜脈畸形、憩室中均有存在。

外科手術是治療下消化道出血較好的治療手段。但對于臨床上出血原因及部位難以確定者行剖腹探查，不僅風險高，而且也有3%～20%的病例找不到出血灶。本研究中對術前診斷懷疑有血管畸形的20例患者進行導絲或導管的術前定位，為外科手術的順利進行奠定了基礎。

介入方法對于消化道出血有一定的治療效果。下消化道供血動脈之間側支交通較少，栓塞治療后由于側支循環未建立，易于引起腸管缺血、壞死等多種嚴重并發癥，故多數學者主張經導管內灌注止血藥物來止血。但灌注止血藥物治療后有較高的復發率（約20%左右），所以應盡可能采用外科手術治療。本研究僅對出血量大的病例，即有直接出血征象的病例進行垂體后葉素的灌注治療；僅對診斷為腫瘤的部分病例進行明膠顆粒或PVA顆粒的栓塞治療。

對于腸系膜上、下動脈的栓塞治療消化道出血目前尚無統一意見。一般來說，多數學者主張利用微導管準確定位在末級弓狀動脈之上進行栓塞，同時根據不同的出血原因和處理方法選擇栓塞材料：（1）腫瘤性病變且急診手術切除，可考慮采用明膠海綿加鋼圈或廢鋼絲，因為其安全、經濟，同時可起到外科手術的定位作用。（2）出血病變近期手術，可使用微球、明膠海綿、鋼圈。（3）出血病變不予手術切除者慎用栓塞治療。（4）動脈瘤樣病變可行動脈瘤栓塞，保留載瘤動脈通暢，或栓塞載瘤動脈但保證有側支供應腸管。

腸系膜上靜脈分支，即門靜脈系分支靜脈引起的消化道出血，可采取經皮穿刺肝門靜脈的途徑來進行栓塞治療。本研究中對1例腸系膜上靜脈分支引起的消化道出血的病例采用該法治療，取得了較好的療效。但門靜脈系的分支靜脈破裂引起的出血往往是門靜脈高壓的后果，所以降低門靜脈壓力才是取得良好治療效果的關鍵。

［1］ Concha R，Amaro R，Barkin JS.Obscure gastrointestinal bleeding：diagnostic and therapeutic approach［J］.Journal of Clinical Gastroenterology，2007，41（3）：242－251.

［2］ Cellier C.Obscure gastrointestinal bleeding：role of video－capsule and double－balloon enteroscopy［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2008，22（2）：329－340.

［3］ Das K，Sarkar R，Dasgupta J，et al.obscure GI bleeding in the tropics：impact of introduction of double－balloon and capsule endoscopies on outcome［J］.Gastrointest Endosc，2010，72（2）：292－300.

［4］ Dolezal J，Vizda J，Kopacova M.Single－photon emission computed tomography enhanced Tc－99m－pertechnetate disodiumlabelled red blood cell scintigraphy in the localization of small intestine bleeding：a single－centre twelve－year study ［J］.Digestion，2011，84（3）：207－211.