克氏針交叉內固定治療肱骨髁上骨折的療效分析

王云才 戴文達（.云南省昭通市中醫院外科，云南昭通 657000；.復旦大學附屬中山醫院骨科，上海 0003）

肱骨髁上骨折多見于少年兒童，多由摔倒等間接暴力所致，可伴有粉碎及關節受損，常伴有肘部嚴重腫脹，特別嚴重時可發生骨筋膜室綜合征。肱骨髁上骨折致殘率較高，屬于難治性骨折。保守治療肱骨髁上骨折，復位外固定較為困難，常出現嚴重并發癥，晚期可出現關節畸形［1］。目前多采用鋼板內固定手術治療肱骨髁上骨折，療效肯定但費用較高。克氏針作為骨科傳統的固定方法，在肱骨髁上骨折中仍有較高的應用價值。云南省昭通市中醫院外科近年來采用克氏針交叉內固定手術共治療肱骨髁上骨折42例，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年3月—2008年8月云南省昭通市中醫院外科共收治肱骨髁上骨折患者42例，其中男性30例，女性12例；年齡3～38歲，平均年齡（8.05±2.5）歲；損傷原因為：摔傷35例，扭傷5例，砸傷2例；其中，開放性損傷4例，閉合性損傷38例；骨折類型為：伸直型12例，屈曲型30例；伴有粉碎4例，伴有關節受損3例，伴有肱動脈損傷2例，伴有正中神經損傷2例，伴有骨筋膜室綜合征1例。

1.2 治療方法 手術均采用肘外側切口，切口自肱骨外上髁近側5cm起，向遠側經外上髁，在前臂后外側再向遠端延伸3～4cm。在肱三頭肌和橈側腕長伸肌與肱橈肌之間的間隙從遠側向近側分離，或將肱橈肌和橈側腕長伸肌從外側肌間隔和外上髁剝離并拉向前，將肱三頭肌內側頭、肘肌和指伸肌拉向后，顯露肱骨外上髁上嵴。此切口應避免損傷位于肱肌和肱橈肌間隙內的橈神經。暴露骨折斷端，首先試復位，了解是否缺損以及是否能夠達到功能復位甚至解剖復位。經清理整復滿意后，選擇適當的克氏針，由外上斜向內下自遠端骨折面用電鉆將克氏針穿入，在內下髁前側避開尺神經穿出皮外，再退針將其倒轉，用鈍端自鉆孔處再次鉆入達內側皮外，使近端針尖與遠端骨折面平齊，保護好針尾，復位時讓助手將留置的克氏針由內下向外上鉆入，穿出肱骨外側皮質。再選一枚克氏針自外下髁鉆入，斜向肱骨內上方并穿出骨皮質，與已有的克氏針形成穩定交叉固定。近端克氏針穿出骨皮質2～3mm，遠端適當折彎后剪短，留5mm左右埋于皮下。術后進行屈肘80°功能位石膏托外固定，兒童固定時間為3～4周，成人固定時間為4～6周；早期功能鍛煉主要以握拳及指腕部活動為主，解除石膏托后行肘關節屈伸功能鍛煉。典型病例X線圖片如圖1所示。

圖1 典型病例X線圖片

1.3 療效評價標準 按MaZur評分標準評估，標準為優：92分，關節正常，活動自如；良：87～92分，關節輕微腫痛，活動度可達正常的3／4；可：65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1／2，需服用非甾體類抗炎藥；差：6分，靜息痛，活動度僅為正常的1／2，關節腫脹。

2 結 果

42例患者隨訪時間為5～36個月，平均隨訪時間（12.16±5.31）個月。治療效果：優28例，良11例，可2例，差1例；優良率為92.9%。1例因就診不及時，出現骨筋膜室綜合征，導致右前臂及手部肌肉部分攣縮，功能恢復差；2例因就診不及時而致肘關節屈伸功能恢復欠佳；其余39例術后效果良好，療效滿意。

3 討 論

3.1 分型 本研究的42例肱骨髁上骨折中，伸直型為12例，屈曲型為30例。有1例屈曲型骨折伴肘關節肱骨小頭與滑車連接處骨折，骨塊移位；有2例伴肱動脈損傷出血及正中神經損傷，其中1例伴骨筋膜室綜合征。

3.2 手術時機 如果是開放性骨折，應行急診手術；如腫脹嚴重，應早期探查手術，行血管神經的修復；除此之外，患者于7～10d手術為佳，個別可延長至2周時手術；陳舊性骨折，合并肘內外翻畸形的改變，應盡快手術盡可能恢復其功能；如有感染，應擴創引流，盡快控制感染后手術。本組42例患者，有5例是急診手術，于傷后24h內完成；有33例為傷后7～12d內手術；3例為傷后1個月就診手術；1例為傷后72d就診手術。

3.3 切口與固定 肱骨髁上骨折用克氏針交叉內固定時多數采用肘內外側兩切口入路［2］。本研究中，均采用肘外側單切口入路，都達到了功能復位，且大多數達到了解剖復位；此外，減少了一個切口，有創傷小的優點。本研究采用穿針方法，可很好的解決了進針困難的問題。交叉固定時，往往會出現兩針碰撞而阻礙進針，這就需要在穿刺時，給雙方預留好進針路徑，爭取一次成功，避免反復穿刺。其中1例伴有關節內骨塊掉落，采用克氏針兩點穿刺固定，針尾鈍頭端剛好與骨折塊軟骨關節面平齊，針的另一端成角斜行穿向肱骨近端皮質外，避開重要血管神經，彎曲剪短留于皮下，于術后6～8周拔除，以免影響功能鍛煉。

3.4 內固定的選擇 肱骨髁上骨折，選用“Y”型解剖鋼板固定，雖然可起到穩定固定的效果，但創傷及剝離面大，骨折不愈合的風險大大增加。且取出內固定后再骨折的風險也大大增加。克氏針交叉內固定，穩定可靠，單切口創傷小，可早期功能鍛煉及拔除內固定，恢復的效果大大提高。

3.5 早期功能鍛煉的注意事項 術后即可行手腕部的握拳功能鍛煉，兒童3周后、成人4～6周后即可去除外固定行功能鍛煉。兒童常需家屬幫助進行有效、逐漸加量的早期被動鍛煉，才能取得很好的后期效果［3］。功能鍛煉亦可在按摩理療熱敷后進行，效果更佳。

［1］ 徐志英，俞瑞傳，仲榮洲，等.肱骨遠端復雜性骨折的治療［J］.中國臨床醫學，2009，16（1）：73－74.

［2］ 張征石，王曉東，呂建元，等.經皮克氏針固定治療Ⅲ型肱骨髁上骨折［J］.中國矯形外科雜志，2006，14（18）：1427－1429.

［3］ 王曉東，馮林，朱振洪，等.經皮克氏針固定治療嚴重移位的肱骨髁上骨折［J］.中華小兒外科雜志，2005，26（12）：646－648.