右美托咪定與咪達唑侖對危重病患者鎮靜效果的比較

張寶成 鐘志越 李宏治 梁曉俊 黎俊 申捷

（復旦大學附屬金山醫院重癥監護室，上海 201508）

重癥監護室的危重病患者由于自身疾病、睡眠剝奪、焦慮、疼痛、氣管插管、氣管切開等因素，處于強烈的應激環境中，鎮痛與鎮靜治療已成為危重病患者治療的重要組成部分。目前比較常用的鎮靜劑包括咪達唑侖、右美托咪定等，然而對這些藥物的鎮靜效果和不良反應還缺乏共識。本研究旨在探討咪達唑侖、右美托咪定單用以及兩者聯合用藥對重癥監護室危重病患者的鎮靜療效及對C反應蛋白（C－reactive protein，CRP）的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年5月－2011年7月復旦大學附屬金山醫院重癥監護室行機械通氣的危重病患者60例，急性生理學與慢性健康狀況評分II系統（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）評分＞16分，心率≥60次／min者?；颊咭庾R狀況采用Ramsay評分標準評分，1分：不安靜，煩躁；2分：安靜，合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態，但可以喚醒；5分：呼吸反應遲鈍；6分：深睡狀態，呼喚不醒；2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。所有患者Ramsay評分均為1分，按入院順序編號隨機分為3組：咪達唑侖組、右美托咪定組、咪達唑侖聯合右美托咪定組。3組性別、年齡、體質量、入院24 h APACHEⅡ評分及病種均無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 鎮靜方法 咪達唑侖組：首次負荷劑量，靜脈推注0.05 mg／kg，以后0.02～0.08 mg／（kg·h）靜脈注射維持。右美托咪定組：首次負荷劑量，靜脈推注1μg／kg（＞10 min），以后0.2～0.7μg g／（kg·h）靜脈注射維持。咪達唑侖聯合右美托咪定組：首次負荷劑量的咪達唑侖0.05 mg／kg靜脈推注，然后右美托咪定靜脈注射維持0.2～0.7μg／（kg·h）。每組患者每24 h停藥蘇醒1次。

1.3 觀察指標 觀察以下指標：達鎮靜滿意時間，持續用藥24 h后心率和血氧飽和度的變化，用藥前CRP，用藥24 h和72 h后CRP，停藥后喚醒時間，呼吸、心率抑制不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.5軟件進行統計學分析。組間兩兩比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

3組患者均能達到滿意鎮靜效果，咪達唑侖組較右美托咪定組鎮靜起效快（P＜0.05），右美托咪定組停藥后喚醒時間短于咪達唑侖組（P＜0.05），咪達唑侖組用藥前后CRP無顯著變化（P＞0.05），右美托咪定組及咪達唑侖聯合右美托咪定組用藥后CRP較用藥前顯著下降（P＜0.05），見表2。咪達唑侖組有6例患者出現呼吸抑制不良反應；右美托咪定組有4例患者出現心率減慢不良反應（＜60次／min），聯合用藥組無心率呼吸抑制等不良反應。

表2 3組觀察指標比較

3 討 論

鎮痛與鎮靜治療是重癥監護室危重病患者基本治療的一部分，重癥監護室危重病患者理想的鎮靜水平既能保證安靜入睡，同時又易被喚醒。目前常用的鎮靜劑有咪達唑侖、右美托咪定、丙泊酚等，但目前還沒有對藥物的選擇達成共識。

咪達唑侖系苯二氮卓類鎮靜劑，具有抗焦慮、鎮靜催眠、抗驚厥、肌肉松弛、順行性遺忘作用。但是咪達唑侖注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，對低血容量患者尤其顯著；咪達唑侖長時間用藥后會有蓄積和鎮靜效應的延長，并延長機械通氣時間，對腎衰患者尤為明顯［1］，部分患者還可產生耐藥現象。右美托咪定系α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用，并以劑量依賴的方式產生遺忘作用［2］。其鎮靜作用的特征是患者表現安靜而容易被喚醒，患者血流動力學穩定，無呼吸抑制。咪達唑侖的催眠、遺忘和神經保護作用強于右美托咪定。從理論上講，右美托咪定的綜合效果優于咪達唑侖，右美托咪定產生"可喚醒"的鎮靜狀態，喚醒刺激一旦撤除，患者又恢復鎮靜狀態［3］。研究［4］顯示，對于頸椎前后路、融合手術后機械通氣的患者，給予右美托咪啶更容易被喚醒，以便于配合進行各種操作及神經學評估。從目前應用臨床實踐來看，咪達唑侖鎮靜效果優于右美托咪定，但因其產生呼吸抑制、低血壓、藥物蓄積等不良反應；所以右美托咪定對于需動態評估神志情況的患者優于咪達唑侖。本研究顯示通過劑量的調整，3組均可達到鎮靜目標，部分患者出現心率減慢、血壓下降，但經擴容、應用升壓藥后恢復正常；兩者聯用減少了各自用量，減輕了不良反應，又可達到同樣的鎮靜深度。

右美托咪定與α2受體結合，可有效阻滯由于應激反應產生的交感神經過度興奮，保留中性粒細胞功能；而咪達唑侖相對缺乏拮抗應激的作用。右美托咪定的抗交感作用可以降低血漿兒茶酚胺水平、降低血壓和心率、降低心肌收縮性、減少心肌耗氧量；而且右美托咪定可限制內毒素所致的炎性反應，從而拮抗應激反應［5］。這一點與本研究中右美托咪定對CRP的抑制作用相符合。

綜上所述，對危重病患者而言，右美托咪定和咪達唑侖都是有效、安全的鎮靜藥物，但用藥要嚴格把握指征，注意個體化用藥。對低血壓，低血容量和血流動力學不穩定的患者，尤其對機械通氣的患者，用藥時應極為小心，要避免鎮靜過度而引起嚴重血壓下降、呼吸困難，痰痂阻塞、甚至窒息等危及生命的不良反應。肝腎功能不全、高位脊髓損傷或老年患者要慎用鎮靜藥物。治療過程中應嚴密觀察患者生命體征變化，動態監測血氣分析等指標。

［1］ Mckeage K，Perry CM.Propofol：a review of its use intensive care sedation of adultes［J］.CNS Drugs，2003，17（4）：235.

［2］ Boyer J.Treating agitation with dexmedetomidine in the ICU［J］.Dimens Crit Care Nurs，2009，28（3）：102－109.

［3］ Martin E，Ramsay G，Mantz J，et al.The role of the alpha－2－adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit［J］.Intensive Care Med，2003，18（3）：2941.

［4］ Urban MK，Wukovits B，Flynn E.Dexmedetomidine versus propofol for sedation of ventilated spinal patients［J］.Anesthesiology，2004，101（3）：158.

［5］ Taniguchi T，Kidani Y，Kanakura H，et al.Effects of dexmedetomidine on mortality rate and inflammatory responses to endotoxin induced shock in rats［J］.Critical Care Medicine，2004，32（5）：1322－1326.