高血壓患者血壓晝夜節律變化的臨床意義

陳衛文 林靖宇 李景霞

（復旦大學附屬中山醫院心電圖室，上海 200032）

高血壓是心腦血管疾病發生的重要危險因素。動態血壓監測（ambulatory blood pressure monito－ring，ABPM）對于高血壓的診斷、靶器官損害的評估以及心腦血管并發癥風險的預測非常重要。本研究通過對112例高血壓患者ABPM各項參數的分析，旨在探討高血壓患者血壓晝夜變化的特征，以提高臨床對調整血壓晝夜節律重要性的認識，降低靶器官損害及心腦血管事件的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月—2011年3月復旦大學附屬中山醫院采用ABPM隨訪高血壓患者112例，其中男性72例，女性40例；年齡22～79歲，平均年齡（58±14.1）歲。112例患者均行超聲心動圖（ultrasonic cardiography，UCG）檢查，其中UCG顯示左室肥大患者30例，均伴單純收縮壓升高（isolated systolic hypertension，ISH）或收縮壓和舒張壓均升高（miscellaneous systolic and diastolic hypertension，MDH），平均年齡（58±12.1）歲，為LVH組；UCG正常的ISH患者48例為ISH組，平均年齡（62±15.2）歲；UCG正常的 MDH 患者34例為MDH組，平均年齡（51±12.0）歲。3組的血壓負荷值均＞10%。所有患者除外繼發性高血壓，ISH組及MDH組除外心、腦、腎損害。另選我院健康體檢者中ABPM正常的30例為對照組，平均年齡（54±10.3）歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 ABPM 采用美國Spacelabs血壓監測儀，氣囊袖帶縛于受試者左上臂，白晝（6∶00～22∶00）每隔15 min自動充氣測壓，夜間（22∶00～6∶00）每隔30 min自動充氣測壓。監測時間為上午8∶00～9∶00至次日上午8∶00～9∶00，血壓可接受范圍為：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）70～260 mmHg，舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）40～150 mmHg，脈壓20～150 mmHg，有效測試次數＞60次。

1.2.2 超聲心動圖 測量左室舒張末內徑（left ventricular end－diastolic diameters，LVEDD）、室間隔厚 度 （interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）值，計算左室質量（left ventricular mass weight，LVMW）值。

1.3 診斷標準

1.3.1 高血壓診斷標準 高血壓診斷標準參照2010年《中國高血壓防治指南》［1］。偶測血壓診斷標準：SBP≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），DBP≥90 mmHg。ABPM診斷標準：24 h血壓平均值≥130／80 mmHg，白天平均值≥135／85 mmHg，夜間平均值≥120／70 mmHg。血壓負荷值：24 h血壓實際測值 ≥ 偶測血壓診斷標準的次數占總測值的百分比＞10%。

1.3.2 UCG診斷左室肥大或肥厚的標準［2］：LVMW＞215 g，LVEDD≥56 mm，IVST≥11 mm，LVPWT≥11 mm。

1.4 統計學處理 根據ABPM分析結果，分析下列參數：（1）24 h平均收縮壓（24 hSBP）與舒張壓（24 hDBP）；（2）白晝平均收縮壓（dSBP）與舒張壓（dDBP）；（3）夜間平均收縮壓（nSBP）與舒張壓（nDBP）；（4）夜間／白 晝 的 平 均 收縮壓比值 （nSBP／dSBP）與舒張壓比值（nDBP／dDBP）；（5）SBP及DBP負荷值。采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。數值資料用均數±標準差（ˉx±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 ABPM參數比較 見表1。

表1 高血壓各組及正常組ABPM參數比較

2.2 ABPM均值曲線表現 ISH組與MDH組顯示雙峰、雙谷曲線，上午峰見于8∶00～11∶00，下午峰見于16∶00～19∶00，且上午峰高于下午峰；12∶00～14∶00及0∶00～4∶00為明顯低谷。對照組可見SBP及DBP均為日間上升、夜間下降趨勢，DBP尤其明顯。LVH曲線較平坦，無顯著峰谷現象。

3 討 論

有效控制高血壓患者的血壓水平是預防心腦血管疾病的關鍵。研究［3］顯示良好的血壓管理不僅要重視平均血壓值，還應密切關注血壓晝夜節律的變化，更應注意數日、數周甚至數月、數年間的血壓變異。正常人群24 h血壓的生理節奏為晝間高于夜間，上午高于下午，前半夜高于后半夜，夜間血壓下降率應≥10%。血壓的這種節律變化對適應機體的活動以及保護心血管結構和功能起著重要作用。本研究顯示，ISH組及MDH組與對照組雖然都存在血壓晝夜波動的規律，但其曲線不同。高血壓患者波動范圍大，呈雙峰雙谷型，但仍呈杓型，即夜間血壓下降。ISH組夜間血壓下降的幅度（nSBP／dSBP及nDBP／dDBP）與對照組比較差異無統計學意義，而MDH組夜間血壓下降幅度顯著小于對照組（P＜0.05）。LVH組血壓曲線則較平坦，夜間血壓下降幅度顯著小于對照組（P＜0.001）。

本研究顯示ISH組、MDH組及LVH組24 h SBP、dSBP、nSBP較對照組顯著增高，而以ISH組及LVH組更為顯著。ISH組及LVH組的SBP均處于高水平狀態，2組的年齡亦相仿，且30例LVH組中以ISH形式存在的有18例，而以MDH形式存在的為12例，但ISH組仍保持著較為正常的血壓晝夜波動曲線，而LVH組SBP晝夜波動曲線趨于消失。血壓的波動與植物神經系統活性關系密切，睡眠時，交感神經興奮性降低，心輸出量和周圍血管阻力都減少，因此血壓下降。一旦靶器官受損，副交感神經活性下降，自主神經功能失調，這種波動情況即可減弱或消失。ISH組及LVH組nSBP／dSBP及nDBP／dDBP的差異也揭示了這個生理現象。研究［1］顯示，在冠心病的預測值中，年輕人群DBP預測值高于SBP；而在50歲以上人群SBP預測值開始超越DBP；隨著年齡進一步增加，SBP進一步升高，而DBP則呈下降趨勢。本研究顯示MDH組的年齡較ISH組和LVH組小，但DBP值卻顯著升高，該組患者存在冠心病的高風險，應引以重視。對各組數據分析顯示，無論是ISH組還是MDH組，如不能有效控制血壓，心臟由高流量－正常阻力型逐漸轉為低流量－高阻力型狀態，從而導致左室心腔增大或左室心肌肥厚，血壓的生理曲線消失。

文獻［4－5］報道血壓的負荷值在高血壓患者中與靶器官受損害程度有較高的相關性，尤其是SBP負荷值與左室肥大關系密切。本研究顯示LVH組SBP負荷值大于MDH組，而DBP負荷值則小于MDH組。因此，我們認為對尚無靶器官受損的高血壓患者，在積極降壓的同時，應注意血壓波動曲線及夜間血壓下降的幅度，同時應密切觀察血壓的負荷值。

綜上所述，積極隨訪ABPM，可以評估血壓升高程度，觀察血壓短時變異及血壓晝夜節律變化等，對降低心腦血管疾病發生的風險有重要意義。

［1］ 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2011，39（7）：579－616.

［2］ Devereux RB，Casale PN，Eisenberg RR，et al.Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy using echocardiographic determination of left ventricular mass as the reference standard.Comparison of standard criteria，computer diagnosis and physician interpretation［J］.J Am Coll Cardiol，1984，3（1）：82－87.

［3］ Li Y，staessen JA，Lu L，et al.Is isolated nocturnal hypertension a novel clinical entity？Findings from a Chinese population study［J］.Hypertension，2007，50（2）：333－339.

［4］ Baena－Diez JM，Bermudez－Chillida N，Garcia－Lareo M，et al.Role of pulse pressure，aena－Diez J systolic blood pressure，and diastolic blood pressure in the prediction of cardiovascular risk.Cohort study［J］.Med Clin（Barc），2008，130（10）：361－365.

［5］ Ekundayo OJ，Allman RM，Sanders PW，et al.Isolated systolic hypertension and incident heart failure in older adults：a propensity matched study［J］.Hypertension，2009，53（3）：458－465.