乳房外Paget病行Mohs顯微外科手術患者的護理

萬 媛,張 良,周小勇,孫 潔

(湖北省武漢市一醫院皮膚科一病區,湖北武漢,430002)

乳房外Paget病又稱乳房外濕疹樣癌,是一種可能起源于頂泌汗腺導管開口部細胞或是表皮內向頂泌汗腺分化的多潛能細胞的特殊類型的癌性病變[1],是一種低度的惡性腫瘤,好發于陰囊、陰莖、大小陰唇、陰道等頂泌汗腺分布的部位,多見于50歲以上的男性患者,病程緩慢,病期半年至十余年,可繼發于腺癌的擴展,也可侵犯泌尿道或宮頸。本科從2007年開始開展Mohs顯微外科手術治療此類患者6例,經過1～2年的隨訪,無復發現象,取得較好療效。現將圍術期的護理體會報告如下。

本組6例均為男性,年齡56～74歲,平均60.13歲,均經過組織病理活檢確診為乳房外Paget病,皮疹的發生部位均在陰囊處。

1 臨床資料

1.1 一般資料

6例患者中5例痊愈出院,1例患者因侵犯雙側陰囊,一側陰囊處行手術切除,一側小面積處后期行放射性治療。切口平均愈合時間為15.2 d,平均住院天數16.1 d。皮疹主要表現為界限清楚、大小不一的紅斑,邊緣狹窄,稍隆起,呈淡褐色,中央潮紅,上覆鱗屑或結痂,呈疣狀、結節狀或乳頭瘤樣,均自覺有不同程度的瘙癢,伴糜爛、滲出者2例,伴有疼痛者1例。

1.2 麻醉方式

均為局部表面麻醉。

1.3 手術方式

在Mohs顯微外科手術標記圖上標記腫瘤位置形態。常規消毒后,沿腫瘤邊緣以外約3 mm切除,到達脂肪層,將切下來的腫瘤組織分割成適合大小的標本,大小以方便冰凍切片為宜。將小塊標本編好序號、染色,標本送標本處理間進行冰凍切片。在顯微鏡下檢測,如果沒有發現殘余腫瘤,則用紅筆標記。如果發現殘余腫瘤,則在標記圖相應部位標記。當發現異常密度炎癥細胞浸潤,或切片不完整,尤其是表皮不完整,都要視為腫瘤不凈,就要進行第二階段或第三階段的手術,直到腫瘤切凈沒有殘余為止。最后再進行成形修復術。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:由于乳房外Paget病是一種少見皮膚腫瘤,Mohs顯微外科手術剛應用于皮膚科臨床不久,發病部位特殊,因此患者對疾病及治療方法基本沒有了解,擔心手術后疾病復發和轉移,對疾病和手術對生活質量的影響深感憂慮。護理人員對患者的心理輔導顯得尤為重要。輔導內容包括疾病的原因、惡性程度和預后,手術的方式、時間,手術對生理功能可能造成的損傷,患者應該怎樣配合。同時告知目前Mohs顯微外科手術是一種可確定切除范圍,盡可能切除病變組織,同時可保留更多的正常組織,術后復發率低于常規手術的治療方式[2],得到患者及家屬的理解與配合,增強戰勝疾病的信心。

全身準備:術前常規做好患者的全身體檢,評估患者各主要臟器的情況,各生命體征在正常范圍。1例患者因合并糖尿病請內分泌科會診后,使空腹血糖控制在8.0 mmol/L以內。

皮膚準備:術前1 d沐浴、更衣,保持皮膚的清潔,著寬松、棉質、柔軟的內衣,褲帶以繩子為宜,便于患者穿脫。手術部位常規備皮,剃除陰毛,保證手術野的清潔,便于術后膠膏固定,避免膠膏與陰毛粘連產生疼痛。與手術室做好溝通,安排好患者的手術時間。

2.2 術后護理

手術部位的護理:術后當日用1 kg的鹽袋壓迫手術傷口24 h,觀察傷口有無滲血,紗布有無潮濕、污染。由于傷口范圍較大,術后24 h內絕對臥床休息,避免由于活動導致傷口崩裂而出血。術后換藥1次/d,用2%水劑活力碘由傷口中心作環形消毒,消毒范圍要大于傷口5 cm后,無菌紗布覆蓋,再用丁字帶作妥善固定。由于局部對疼痛較為敏感,換藥時需動作輕柔,盡量減少對傷口的不良刺激。

手術部位的觀察:每日換藥時需注意觀察傷口局部有無出血、紅腫及膿性分泌物;轉移皮瓣的血運情況,有無壞死;根據傷口的大小,術后7d請手術醫生進行分段分次拆線,避免傷口的崩裂,保證局部的美觀。1例患者由于手術面積大,在皮瓣轉移術中使用了大腿根部的皮膚,患者的陰囊與大腿根部皮膚有牽扯,告知患者經過以后的功能鍛煉可恢復。

功能鍛煉:由于傷口較大,患者擔心劇烈咳嗽或打噴嚏的牽扯會導致傷口的崩裂,指導患者正確的咳嗽方式,有效咳嗽和胸式呼吸,必要時用腹帶,如廁時使用蹲便器。臥床期間,抬高肢體15～20°,以利血液循環。術后第2天可下床做輕微活動,如散步、如廁等。

飲食的護理:宜清淡、易消化、富含營養和粗纖維的食物為主,忌辛辣、油膩、刺激性食物,多飲水保持大便的通暢,避免因便秘導致排便困難,加重患者的痛苦。

恥骨尾骨肌、肛提肌及腹肌鍛煉:由于患者的緊張、焦慮,對排尿時增加腹壓會產生恐懼,指導患者術后第2天進行有規律的收縮肛提肌和恥骨尾骨肌,增強括約肌功能。如在臥位、坐位和站位時,深呼吸并做提肛運動,保持3～4s/次,呼氣時放松,每30 min內堅持內收10次,4～6次/d[3]。

疼痛的護理:為患者提供安靜、舒適的住院環境,指導患者以聽音樂、看書等方式分散注意力,減輕對疼痛的感覺,同時減少白天的睡眠,保證夜間睡眠質量。疼痛劇烈時遵醫囑給予止痛劑,如雙氯芬酸鈉栓塞肛。

[1]趙 辨.臨床皮膚病學[M].第3版.南京:江蘇科技出版社,2001:1119.

[2]Coldiron B M,Goldsmith B A,Robinson J K.Surgical treatment of extram Extramammary Page′s Disease.A report of six cases and a reexamination of Mohs micrographic surgery compared with conventional excision[J].Cancer,1991,67(4):933.

[3]李雪梅,鄭 霽,陳志文,等.51例行膀胱全切原位回腸代膀胱術老年患者圍術期護理[J].中華護理雜志,2010,45(11):974.